当HIV盯上大脑：直面神经认知障碍的生死时速

2003年，Persidsky和Gendelman首次强调了HIV在破坏血脑屏障中的关键作用，以及它对艾滋病相关神经发病机制的贡献。血脑屏障是阻止大多数外来物质进入大脑的生物防御。HIV可以感染穿过这个保护屏障的宿主免疫细胞，让病毒绕过它。这种疏忽会在中枢神经系统内产生潜伏的病毒库，从而导致HIV相关的神经病理学。


这是一个引人入胜的中心悖论：虽然艾滋病毒隐藏在宿主自己的细胞内，很容易穿过血脑屏障，但抗逆转录病毒治疗药物可能很难做到这一点。


然而ART可以抑制HIV在外周血中的复制，但其穿透血脑屏障的能力有限，可能会降低其逆转HIV引起的认知损伤的有效性。这种限制进一步促进了HIV相关神经认知障碍（HAND）的发展，这种疾病可以以多种方式表现出来，包括晚期认知能力下降、植物人状态、人格改变、社交退缩和缄默症。虽然这些严重的症状在抗逆转录病毒治疗前更为常见，但即使有了高效的抗逆转录病毒治疗，并且在CD4细胞计数正常的个体中，今天仍然可以偶尔看到它们。



一个具有挑战性的诊断


低CD4计数是HAND的一个强有力的预测指标，强调了艾滋病毒感染者尽早开始抗逆转录病毒治疗以尽量减少风险的重要性。由于ART的易得性，由于其表现微妙，诊断HAND一直具有挑战性。1991年，美国神经病学学会艾滋病工作组首次描述了大脑中HIV感染的两种神经学表现：HIV相关痴呆和轻微认知运动障碍。


如果排除了其他可能的原因，这些诊断是基于影响日常活动的异常认知功能的存在，以及运动功能、行为、注意力和注意力的异常。2007年，美国国家心理健康研究所推出了被称为弗拉斯卡蒂标准的更新标准，该标准被认为是目前诊断HAND的黄金标准。


根据Frascati标准，HAND被分为三类：无症状神经认知障碍、轻度神经认知障碍和HIV相关痴呆。这些HAND亚型之间的一个关键区别是功能衰退的程度和严重程度，分为三个级别：功能完整（无衰退，如无症状神经认知障碍）、轻度衰退（如轻度神经认知障碍）和严重衰退（可发生在患有轻度神经认知障碍或艾滋病毒相关痴呆的个体中，取决于神经认知障碍的程度）。


诊断HAND需要多方面的方法，结合临床评估、神经认知测试和先进的神经成像技术。为了便于早期发现，推荐了一系列筛查工具。神经影像学在提供HIV相关脑损伤的客观见解方面起着至关重要的作用。



不同的表现，轻微的病例和遗留的问题


最近，我们遇到了两个病例，强调了抗逆转录病毒治疗在控制艾滋病毒感染者神经认知和精神症状方面的关键作用。


第一项研究涉及一位81岁的患者，他患有多种合并症，包括艾滋病毒和基线痴呆。在不小心跳过抗逆转录病毒治疗后，患者的认知功能急剧下降，并多次跌倒。尽管进行了彻底的检查，包括中风的评估，但没有发现器质性原因。后来发现病人的艾滋病毒不再被抑制。一旦恢复抗逆转录病毒治疗，他们的认知能力就会恢复到基线水平。


在另一个案例中，一名34岁的患者有不坚持抗逆转录病毒治疗的病史，因急性妄想和精神病被送入精神病院。包括药物筛选在内的广泛检测没有发现根本原因。在恢复抗逆转录病毒治疗后，一旦艾滋病毒感染得到控制，患者的病情就有了明显改善。


这些病例表明，HAND可以以高度可变的方式呈现，影响年轻人和老年人，没有限制。


联合抗逆转录病毒治疗的广泛使用已导致艾滋病毒感染者严重神经认知问题的显著下降。然而，尽管取得了这样的成功，即使在病毒载量得到良好控制的患者中，轻度认知障碍仍然令人惊讶地普遍。各种研究表明，这些较轻微的缺陷影响了这些人的20%至69%，这表明尽管抗逆转录病毒疗法减少了更严重的并发症，但它并没有完全消除认知问题的风险。


仍然存在的主要关键问题是，病毒抑制患者的这些认知障碍是治疗前发生的早期脑损伤的后遗症，还是尽管有效的病毒抑制仍可能发生持续的脑损伤。脑脊液中HIV病毒载量的测定能否作为识别中枢神经系统病毒逃逸现象的有效指标？这种损伤能直接归因于HIV本身吗？这项研究仍然不足以充分理解艾滋病毒对大脑的广泛影响，这突出了一个需要在未来研究中解决的重大差距。


长效注射药物，如cabotegravr -rilpivirine和lenacapavir，如何成为HIV管理的一种有前途的策略，这是很有趣的。只有时间才能证明它们对管理HAND的潜在影响。此外，利用纳米技术修饰血脑屏障，有可能增强药物进入脑脊液的渗透能力，这一点也越来越令人兴奋。这一创新方法也可能预示着防治各种艾滋病毒相关并发症的新时代的到来。


来源：HIV洗精

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