小儿肚子痛，怎么一步步找出原因？

腹痛是儿童常见症状之一，引起儿童腹痛的原因很多，如功能性疾病、器质性疾病、心理因素等，儿童年龄越小，越不能准确表达腹痛的部位和性质，有些急性腹痛若不及时识别进而正确的治疗可能危及患儿生命，这给儿科医生带来了挑战，下面我们一起学习一下儿童腹痛的诊断思路。

儿童腹痛的病因

表1 腹痛的病因及分类1

儿童腹痛的诊断过程

01 询问病史（1）发病年龄：不同年龄小儿的常见腹痛原因各不相同，如新生儿以肠痉挛所致腹痛最为常见，但可见先天性消化道畸形所致的肠梗阻及胎粪性腹膜炎；婴儿期以肠炎、肠套叠、嵌顿疝多见；幼儿及儿童则以肠蛔虫、胆道蛔虫、肠炎、阑尾炎、溃疡病、过敏性紫癜等较常见。

（2）发病时间：起病急骤、病程短者要考虑急腹症；起病缓慢，病程长，或急性发作后腹痛断续发生者，多为慢性腹痛。


（3）腹痛的性质：阵发性剧烈绞痛常表示空腔脏器梗阻，多见于肠道、胆道蛔虫、急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、过敏性紫癜、尿路结石等；钝痛多见于腹腔脏器肿胀，如肝脾大；隐痛多见于消化性溃疡；胀痛常为内脏包膜张力增大系膜的牵拉或空腔器官胀气扩张所致。持续性剧烈腹痛多见于胃肠穿孔及腹膜炎。


（4）腹痛的部位：一定部位的腹痛与该处脏器疾病有关，且最先腹痛的部位大多是病变所在部位。但儿童不合作及描述困难，反复查体确认拒绝按压点尤其重要，若有固定部位压痛，往往表现为固定部位一直拒绝按压。

图2 腹痛部位与疾病的关系1

（5）腹痛的诱因：有些腹痛可通过病史询问诱因，如消化不良、胰腺炎、痢疾等患儿多有过食油腻食物或不洁饮食史。药物引起的腹痛可查出服药史。风湿性疾病如过敏性紫癜患儿，多有呼吸道感染史。


（6）腹痛的伴随症状：

• 发热：起病即有发热，提示为炎症性疾病，病初不发热，以后发热者，多为继发感染。
  
• 呕吐：高位肠梗阻者呕吐出现早；低位肠梗阻呕吐出现较晚。呕吐物的性状与病变部位及性质有关，如幽门以上梗阻呕吐物为胃内容物；十二指肠壶腹以下梗阻，呕吐物常带胆汁；结肠梗阻，呕吐物带粪臭；溃疡病出血，呕吐物带血；肠蛔虫患儿可呕吐蛔虫。
  
• 排便及排气：出现腹痛后无排粪及排气，而呕吐频繁、腹胀（亦可无腹胀）应考虑不同部位的肠梗阻；腹痛伴腹泻者多为肠炎；肠套叠可排出果酱样或深红色黏液血便；急性出血性坏死性肠炎则排出带腐肉样的红豆汤样大便；痢疾排脓性黏液便；腹型过敏性紫癜亦有便血。
  
• 黄疸：可见于肝胆炎症或梗阻性疾病；如伴进行性贫血，应考虑溶血性黄疸。
  
• 泌尿系统症状：有尿频、尿急、尿痛，并出现脓尿或血尿，多系泌尿系统感染或结石，如同时有尿流中断，应考虑膀胱结石。
  
• 咳嗽和/或气促：可见于上呼吸道感染并发肠系膜淋巴结炎或大叶性肺炎（腹痛通常发生在病变同侧）。心力衰竭时的肝区痛或全腹痛。
  
• 关节痛：急性风湿热腹痛伴有大关节游走性疼痛，过敏性紫癜腹痛常伴有关节肿胀及疼痛。
  

02 体格检查（1）面容及表情：感染中毒或水、电解质紊乱的患儿可有精神萎靡；烦躁不安、辗转不宁者多见于寄生虫病或胃肠梗阻；强迫体位或移动体位时疼痛加剧提示有腹膜受累，如阑尾炎、腹膜炎等。


（2）体温：体温升高者多为炎症所致。体温高伴呼吸急促者可能是肺炎、胸膜炎。


（3）咽部检查：上呼吸道感染合并肠系膜淋巴结炎时，咽部充血。


（4）胸部检查：注意有无大叶性肺炎、胸膜炎、心力衰竭等疾病的胸部体征。


（5）腹部检查（重点）：

• 望诊：注意患儿的姿势和腹部形态，观察腹壁。肠梗阻及肠套叠时，腹壁肠型及腊肠型包块较易见到；腹部膨隆明显者，需检查肝脾是否肿大；腹式呼吸受限表示腹内炎症，见于腹膜炎；全腹胀可能为低位肠梗阻、肠麻痹和弥漫性腹膜炎，肠麻痹常同时见到肠型；高位肠梗可有上腹膨隆；中上腹胀满见于急性胃扩张；右上腹梨形包块，并随呼吸上下移动，常为肿大的胆囊；不规则固定包块见于腹膜结核或肿瘤；包块部位可移动者见于蛔虫性肠梗阻。
  
  
  
• 触诊：患儿平卧，双腿屈曲，先从非痛区开始，逐步移向疼痛部位，先轻摸腹壁，注意有无过度敏感区(常为病变所在部位)，如无痛苦加剧，再行深层触诊。检查时左与右、上与下对比，确定腹痛的部位、范围、程度。如腹部平坦、腹肌柔软、无压痛及反跳痛，或压迫后腹痛可减轻，则系内科性腹痛；如腹部膨胀，腹肌紧张，有固定性压痛，多提示疼痛部位即病变部位，如同时合并全腹反跳痛，则多系腹膜炎症；腹痛伴包块者见于炎性包块、肠套叠、肿瘤（右上腹包块多见于肝母细胞瘤，右下腹包块多见于淋巴瘤，一侧季肋部巨大包块多见于肾母细胞瘤，一侧腹部肚脐旁包块多见于神经母细胞瘤）等。
  
  
  
• 叩诊：肝浊音界消失或缩小者，可能为胃肠穿孔；有转移性浊音提示为腹水；鼓音表示肠充气。
  
  
  
• 听诊：主要听诊肠鸣音，正常约每分钟5次，肠鸣音减弱提示肠麻痹或化脓性腹膜炎；肠鸣音亢进及听到气过水声或金属音要注意机械性肠梗阻。
  
  
  
• 腹部外科体征：固定部位持续拒绝按压，往往需警惕外科急症。
  
  
  

（6）肛门及腹股沟检查：怀疑阑尾炎、腹膜炎、肠套叠、卵巢肿瘤或囊肿扭转时，应行肛门检查及双合诊检查；注意腹股沟区是否有疝；慢性腹胀患儿，肛门指检是否有爆破样排气排便，有助于巨结肠诊断。


（7）其他体征：应注意有无皮肤紫癜、瘀斑黄疸、贫血。检查心、肺、神经系统有无异常体征和脊柱畸形(如结核、肿瘤、损伤等可导致脊柱畸形，若同时压迫神经可产生腹痛)等，还要注意有无休克的表现。

03 辅助检查（1）一般检查：包括三大常规、大便隐血、血/尿淀粉酶、肝肾功能、C反应蛋白、降钙素原、粪便寄生虫、PPD试验等。


（2）特殊检查

• 腹部B超检查：对肠系膜淋巴结炎、阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎及胆道结石、胆道蛔虫、肠套叠、泌尿系统结石、肿瘤(肝脏及肾脏肿瘤、神经母细胞瘤、卵巢肿瘤)、及子宫及附件炎症、睾丸扭转等的诊断有帮助。
  
• 腹部、胸部X线检查：疑诊消化道梗阻性疾病者，腹部正侧位、卧位X线片可以见到液气平。联合胸部X线片，有利于发现膈疝及食管裂孔疝。出现血气腹征象者，要考虑空腔脏器破裂穿孔。
  
• CT或MRI检查：CT对外科急腹症特别有用，常能明确肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎等诊断。并有助于发现肿瘤性疾病、特殊感染(如结核)、肠旋转不良等疾病。
  
• 胃肠镜检查：可证实消化道溃疡、憩室、息肉、炎性肠病等诊断；肠镜检查可诊断结肠息肉、炎性肠病、食物蛋白诱导的结肠炎等。
  
• 心电图检查：儿童心律失常、心包炎时也可表现为腹痛。
  

04 诊断步骤（1）首先应判断小儿是否有腹痛：婴儿尖声嚎哭可能是剧痛，可试着将其抱起，若嚎哭立即停止，一般可排除剧痛。较大儿童，若腹痛不影响游戏、食欲、睡眠，不伴面色改变，往往表示腹痛不严重。若双手捧腹或两腿蜷曲则表示腹痛严重。


（2）确定腹内疾病还是腹外疾病：腹外疾病除腹痛外还有其他症状和体征。


（3）判断腹痛为外科性或内科性：一般腹痛离脐部越远，则器质性疾病可能性越大，而疼痛在右侧者，外科性疾病比左侧更为多见。有以下情况者要多考虑外科性疾病的可能。 

• 急骤起病、剧痛，特别是疼痛持续超过3小时。
  
• 先有腹痛，后有发热（如阑尾炎、胆结石继发感染、出血性小肠炎等）。
  
• 先腹痛，再频繁呕吐，但不腹泻，尤其伴有便秘、肛门不排气、腹胀等更提示梗阻性疾病的可能。
  
• 有压痛及腹肌紧张（往往腹肌紧张超过压痛）。
  
• 摸到肿块。
  
  
  

（4）确定腹痛与疾病的关系：腹痛是否为主导症状，还是仅为伴随症状，是否有其他系统的伴随症状。
（5）腹痛诊断流程如下图

图3 腹痛诊断流程1

参考文献：1.刘瀚旻,万朝敏,熊英等主编.儿科症状鉴别诊断学第四版.北京:人民卫生出版社2024年3月。













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