儿童呕吐，除消化系统疾病外，还有这些疾病需要考虑

病例分享


病例1

患儿男，7个月，因“呕吐3d，黑便1次”入院。患儿近3d无明显诱因出现非喷射性呕吐，无胆汁及咖啡渣样物，每日10余次，曾在院外输液治疗1d，呕吐症状无改善，并出现黑便1次，急诊入院。新生儿期有脐出血、贫血病史，曾输血治疗（具体情况不详），无药物过敏史，否认外伤史。


查体：体温（T）36.5℃，心率（HR）114次/min，呼吸（R）31次/min，血压（BP）117/62mmHg，精神差，神志清楚，面色苍白。前囟、眼眶稍凹陷。四肢肢端凉，毛细血管再充盈时间(CRT)5s。余项查体正常。


血常规：白细胞（WBC）7.79x109，中性粒细胞（N）0.679，血红蛋白（HB）72g/L，血小板（PLT）238x109/L。入院诊断：呕吐，贫血原因待查(急性胃肠炎、消化道出血、坏死性小肠结肠炎)。予抗感染、对症支持等治疗。患儿入院当天抽搐1次，急诊头颅CT：左侧颞叶脑出血、血肿面积3.5cmx3.5 cm，左侧侧脑室及中线结构受压，向右侧移位，血肿破入脑室系统，立即转院手术治疗。
病例2

患儿女，2岁，“腹痛伴呕吐2d”。患儿2d前无明显诱因出现阵发性脐周痛，伴非喷射性呕吐胃内容物，无发热、腹泻等，自服药物无好转。入院当天呕吐物为深咖啡渣样物质，伴有少许鲜红血丝急诊入院。


查体：精神欠佳，神志清楚。皮肤弹性欠佳。腹软，无固定压痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音存在，2~3次/min。四肢凉。余项查体阴性。


辅助检查：（1）腹部平片（入院当天）：未见异常。（2）血常规：WBC17.26x109，N0.847，HB126 ，PLT486x109，C反应蛋白(CRP)0.86mg/L。入院诊断：腹痛伴呕吐原因待查(急性胃炎、上消化道出血、阑尾炎)。予暂禁食、抗感染、对症支持等治疗，开塞露通便后解少许稀便1次，送检提示：白细胞5~10个/HP。外科会诊示暂无外科情况。次日查房患儿精神差、淡漠，感染中毒症状明显，腹胀、明显拒按。追问病史患儿4d来进食少，无肛门排气。急诊腹部CT：结肠扩张、胀气，梗阻部位考虑乙状结肠远端，结-结肠套叠不能除外，大量腹腔积液。立即转儿童医院手术治疗。
病例3

患儿女，6岁，“咳嗽3d，伴反复抽搐、呕吐”。病程中有一过性发热，伴反复抽搐，喷射性呕吐胃内容物，无咖啡渣样物，在当地医院诊断“中枢神经系统感染”住院治疗2d，患儿抽搐减少，仍呕吐，急诊转院。患儿1个月前曾因“头痛3d，呕吐1d”诊断为“病毒性脑膜炎”住院治疗痊愈出院。否认其他特殊病史。


查体：T36.3 ℃，HR146 次/min，R32次/min，BP200/134 mmHg，烦躁哭吵，神志清楚，痛苦面容，无缺氧征及呼吸困难。颈抵抗。咽充血。余项查体阴性。


入院诊断：抽搐、呕吐待查（中枢神经系统感染、高血压脑病）。给予抗感染、降颅压、降血压等处理，血压控制不满意。次日完善腹部CT等检查提示：左侧肾上腺占位病变，密度不均匀，3.7cm x 2.8 cm，考虑嗜铬细胞瘤。转外科手术治疗，手术证实临床诊断。
病例4

男，3岁，“腰背部痛3d，头痛1d，呕吐1次”。曾外院检查“无明显异常”未予特殊处理。门诊查体发现血压升高为120/80mmHg，故收入院治疗。否认传染病接触史。


入院体格检查：体温37.7℃，血压120/80mmHg，精神可，神志清楚，全身皮肤无青紫,手足无皮疹。颈抵抗可疑，余项查体阴性。入院诊断：头痛原因待查（中枢神经系统感染）。给予抗感染、对症、支持治疗。患儿入院出现抽搐，体温38.4℃，考虑热性惊厥，给予脱水、降颅压等处理，并加强监护，次日体检发现手足红色疱疹，大便肠道病毒71型(EV71)：阳性，诊断为重症手足口病，治疗8d，痊愈出院。

病例分析


病例1

脑内血肿误诊为急性胃肠炎、消化道出血。脑内血肿最常见的原因是外伤、血液系统疾病、脑血管发育异常等。儿童自发性脑内出血是指在无外伤的情况下，各种原因导致的动静脉或毛细血管自发性出血，抢救不及时病死率较高，视情况而定会出现意识障碍、颅内高压表现、瞳孔变化、局部神经体征及生命体征变化。重症患儿易伴发消化道出血。


例1由于无明确头外伤史，已呕吐3d，查体囟门、眼眶稍凹陷，脱水症状掩盖了颅内高压病情，且伴黑便就诊，导致误诊。另外，该患儿新生儿期脐出血、贫血，曾输血治疗，似乎提示该患儿有明显的出血倾向，而这一重要病史未引起足够重视也可能是导致误诊的重要原因。因此，完整的病史采集、仔细的体格检查、早期必要的辅助检查是减少误诊的重要环节。
病例2

肠梗阻误诊为急性胃炎、上消化道出血。肠梗阻是常见的儿科急腹症之一，临床症状为阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排气排便等。例2以腹痛、呕吐起病，呕吐物带咖啡渣，入院当天腹部平片未见异常，外科会诊暂无外科情况。住院治疗观察过程中，患儿腹胀并呈进行性加重，腹部体征明显，并出现全身感染中毒症状，符合低位肠梗阻临床特点。由于严密观察症状、体征变化，及时复査腹部影像学检查，避免了病情进一步发展、恶化，是减少误诊、漏诊的重要方法。
病例3

嗜铬细胞瘤误诊为中枢神经系统感染。嗜铬细胞瘤10%出现于儿童，且位于肾上腺者占80%~90%，多为一侧性，临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，表现有高血压、高血压与低血压交替、高代谢状态等。典型的阵发性发作常表现为血压突然升高，在200~300/130~180mmHg，伴剧烈头痛、大汗淋漓、心律失常、恐惧或有濒死感、恶心、呕吐、视力模糊等，严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。


例3患儿在1个月前曾因“头痛3d，呕吐1d”住院，诊断为“病毒性脑膜炎”，查阅该病历发现：腰椎穿刺、头颅CT、MRI均正常，未进行血压监测。此次以发热、咳嗽起病，伴有头痛、呕吐，查体有颈抵抗易误诊为中枢神经系统感染。由于本次住院对血压进行了监测，而且高血压治疗反应不佳，为临床提供了诊断思路，而且诊断得到手术证实。因此，再次强调对急重症儿童应进行血压监测。
病例4

患儿以腰背部痛起病，无传染病接触史，早期手、足、口无疱疹，在院外就诊2d未发现异常。后因腰背部痛不缓解，伴头痛、呕吐来就诊，检查发现患儿血压升高，收住院观察，住院观察过程中患儿症状、体征逐渐典型，最终结合病原学检查确诊为重症手足口病。由于儿童高血压的标准尚不统一，且测量结果受较多外界因素影响，临床医生常忽视对6岁以下儿童的血压监测。因此建议当临床症状、体征不符时，完善的体格检查、监测生命体征（包括血压），可能会给临床诊断提供一定的线索。

儿童呕吐的病因分析


呕吐是儿童时期常见症状之一，病因复杂，伴随症状多种多样。引起呕吐的内外科疾病的治疗方法截然不同，如不能对患儿做出及时、正确的诊断和治疗，会导致误、漏诊，病情加重可能危及生命。


1、病史
（1）新生儿期：应询问有无胎儿宫内窘迫和难产史，了解羊水情况等。
（2）呕吐与进食等的关系：应了解呕吐的发生与食物、药物、精神因素的关系。有无不洁饮食及误服药物、毒物史。有无颅脑外伤史。
（3）呕吐物性质：带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示梗阻在此平面以下。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。喷射性呕吐多见于颅内高压及先天性肥厚性幽门狭窄。
（4）其他伴随症状：呕吐伴腹泻多见于胃肠道感染性疾病。呕吐伴发热注意急性感染。呕吐伴剧烈头痛注意颅内高压症。


2、查体
全面查体，注意患儿的一般精神状态、神志，咽扁桃体有无炎症，口腔内有无溃疡、膜状物。患儿有无脱水、酸中毒体征。注意检查腹部体征及神经系统体征。


3、实验室检查
反复呕吐可造成水电解质紊乱，根据病情进行血电解质、PH值、尿素氮、血糖、尿酮体等检查；怀疑颅内感染时做脑脊液常规检查及病原学分析；必要时进行呕吐物的化验、毒物分析等检查；对新生儿或婴儿不明原因的反复呕吐需要采集血纸片和（或）尿液进行先天性代谢性疾病的筛查；慢性胃炎可行幽门螺杆菌检查等。


4、影像学检查
腹部X线平片、CT扫描、内镜检查等有助于了解消化道梗阻、腹腔炎症或先天性消化道畸形等。疑为颅内出血、颅内占位性病变时可做颅脑超声、脑血管造影、CT及磁共振等检查。


5、呕吐病因

2020年我国的一项关于儿童呕吐的诊疗分析研究2，纳入了381例以呕吐为主要症状的患儿（生后2d~14岁）。结果显示：最终确诊内科疾病239例（62.7％），包括胃炎、胃肠炎、功能性消化不良、心肌炎、阵发性室上性心动过速、糖尿病酮症酸中毒、颅内感染等。外科疾病92例（24.1％），包括肠套叠、肠梗阻、急性阑尾炎等。消化道异物16例（4.2％）。原因不明及其他34例（8.9％）。见表 2。

表呕吐病因构成分析2

小结

呕吐作为一种非特异性症状，可以由消化系统、呼吸系统、中枢神经系统、泌尿系统、心血管系统等疾病引起。其诊断应结合患儿年龄进行详细的问诊和体格检查，及进行相应的辅助检查进行综合分析判断，避免误、漏诊。

参考文献：1.黄锐,马容.以误诊病例入手探讨儿童呕吐的鉴别诊断[J].中国医师进修杂志,2015,38(9):694-696. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2015.09.020.2.郑莉萍. 381例儿童呕吐的诊疗分析研究[J].现代医药卫生,2020,36(6):895-897. DOI:10.3969/j.issn.1009-5519.2020.06.032.3.廖清奎，母得志等，儿科症状鉴别诊断学.第三版.北京：人民卫生出版社.2016年4月.
4.万学红，卢雪峰主编 诊断学 第十版.北京：人民卫生出版社2024年7月










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