疑难病例个案报告：一例透析中急性不良反应的临床分析

本期问题


年轻男性患者，30岁，既往恶性高血压，不用药血压200/100mmHg左右，心率正常，肌酐超过1000，无容量负荷，外周血液血液成分分层，类似乳糜血样，因近期计划进行肾穿刺，置入右股内临时导管进入诱导透析，既往已低参数透析两次，今日第三次透析，治疗处方无肝素抗凝，3小时超滤1000毫升，透析液流量400，血流量180，治疗中予以心电监护➕低流量吸氧，治疗至2小时患者突发胸闷，发热，诉口渴，坐位不安，前两次诱导透析未出现类似问题，复测血压162/86，心率136，既往心率50-70，体温正常，血糖7.6，排除凝血、溶血和空气栓塞并发症，予以紧急回血，回生理盐水300毫升，暂停治疗，大约10分钟后明显缓解，后予以提前下机。


请分析一下原因





本文正文

病例摘要

患者信息：30岁男性，既往恶性高血压（未规律用药，血压200/100mmHg），慢性肾脏病5期（肌酐>1000μmol/L），拟行肾穿刺活检前接受诱导透析。 
透析方案：右股静脉临时导管置入，无肝素抗凝，血流量180ml/min，透析液流量400ml/h，超滤量1000ml/3h。 
治疗经过：已行2次低参数透析，第3次透析2小时后突发胸闷、发热感（实际体温正常）、口渴、坐位不安，伴血压轻度下降（162/86mmHg）及心动过速（136次/分）。紧急回血并输注生理盐水300ml后症状缓解，提前下机。

临床分析

1. 可能的病因及机制


(1) 透析失衡综合征（DDS）
- 诱因：患者为诱导透析阶段，肌酐>1000μmol/L，提示尿毒症毒素水平极高。快速清除小分子溶质（如尿素）可能导致血浆与脑组织间渗透压梯度失衡，引发脑水肿。 
- 表现：胸闷、烦躁、口渴、坐位不安，符合轻度DDS表现；血压轻度下降及心动过速可能与自主神经功能紊乱有关。 


(2) 急性心血管事件 
- 诱因：恶性高血压病史、尿毒症心肌病、电解质紊乱（如高钾血症）可能诱发心律失常或心肌缺血。 
- 表现：突发胸闷、心动过速，需排除急性冠脉综合征或心律失常。 


(3) 空气栓塞  
- 诱因：透析管路或导管连接不严密，可能导致空气进入循环系统。 
- 表现：突发胸闷、烦躁、心动过速，但通常伴低氧血症及神经系统症状（如意识障碍），本例可能性较低。 


(4) 急性溶血反应
- 诱因：透析液异常（如低渗、高温或污染）或机械性损伤（如血泵故障）可能导致红细胞破坏。 
- 表现：突发胸闷、心动过速，需检测血浆游离血红蛋白及结合珠蛋白以明确。 


2. 关键矛盾点


- 乳糜血样改变：严重高脂血症可能增加血液黏度，影响微循环，但非直接致病因素。 
- 心率骤升与血压变化：血压仅轻度下降，可能与恶性高血压基础血管调节异常有关。 

讨论与鉴别诊断

最终倾向：透析失衡综合征（DDS）。


患者为诱导透析阶段，肌酐极高，快速清除溶质可能导致脑水肿及自主神经功能紊乱，表现为胸闷、烦躁、口渴及心动过速。

处理与后续建议

1. 急性期处理  


   - 立即暂停透析，回输生理盐水300ml以稳定循环，密切监测生命体征。 
   - 完善检查：血气分析、心电图、心肌酶谱、血浆游离血红蛋白及结合珠蛋白，排除其他急性事件。 


2. 调整透析方案


   - 延长透析时间：诱导透析阶段采用低效、长时间透析（如2-3小时/次，血流量150-180ml/min），逐步增加透析频率。 
   - 降低溶质清除速率：减少透析液流量（如300ml/h），避免血浆与脑组织间渗透压梯度骤变。 
   - 预防性用药：透析前30分钟静脉注射甘露醇（如0.5g/kg）或高渗葡萄糖，减轻脑水肿风险。 


3. 长期管理 


   - 容量评估：通过生物电阻抗（BIA）或超声下下腔静脉宽度精准评估干体重。 
   - 血脂控制：针对乳糜血样改变，启动降脂治疗（如他汀+贝特类药物）。 
   - 血管通路维护：避免股静脉导管长期使用，优先建立上肢动静脉内瘘。 


本例提示：诱导透析阶段患者发生透析失衡综合征的风险较高，需通过低效、长时间透析及预防性用药降低溶质清除速率，避免血浆与脑组织间渗透压梯度失衡。同时，应密切监测患者症状及生命体征，及时调整治疗方案，确保透析安全性与疗效。

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