【诊疗攻略】颅内静脉血栓形成：诊断依据+治疗方法

颅内静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是指由各种病因引起的颅内静脉或静脉窦血栓形成，使血液回流受阻或脑脊液循环障碍，导致颅内高压和局灶脑损害为特征的一类脑血管病。
病变的性质可以分为：感染性和非感染性两类。感染性病变通常是在头面部或其他部位发生细菌性感染后继发而来；而非感染性病变则往往与多种非感染性因素导致的高凝状态、血液淤积、血管壁受损以及颅内压过低等相关，部分病因尚不明确。
尽管CVT的病因和危险因素复杂多样，也应积极查找导致血液高凝状态和血栓形成的各种因素，本文将梳理该病的诊断依据和治疗方法，希望能对大家有所帮助。




CVT的诊断依据


临床医生诊断颅内静脉血栓形成主要通过3个方面，包括：临床表现、影像学检查、辅助检查等。


临床表现
CVT可为急性、亚急性或慢性起病，症状体征主要取决于静脉（窦）血栓形成的部位、性质、范围以及继发性脑损害的程度等因素[1]。
 
颅内高压和其他全脑损害
60%～90%的病例伴有头痛，主要由颅内高压或出血引发。
CVT可导致血管源性水肿、缺血性细胞毒性水肿，甚至脑实质或蛛网膜下腔出血。血栓还可能引起静脉窦狭窄或闭塞，造成血液回流障碍和颅内高压。尽管静脉窦狭窄与颅内压增高的因果关系尚不明朗，但相关患者常有头痛、视力障碍等症状。
约20%的患者因颅内压增高入院时已意识障碍，昏迷预示预后不佳。此外，超过30%的患者可能出现认知功能障碍，尤其在深部CVT和持续性脑实质损伤时更为显著[2]。
 
局灶性脑损害
美国全国再入院数据库数据显示，由于静脉回流受阻，静脉性梗死或出血性脑损害发生率较高[3]。
局灶性神经功能缺损是CVT的常见表现，可单侧或双侧，或左右交替出现，包括中枢性运动障碍、感觉缺失、失语或偏盲等，见于40%～60%的患者。
62%的单纯大脑皮质静脉血栓形成患者表现为局灶性脑损害。
 
痫性发作
根据美国全国再人院数据库数据，发现部分性或全身性痫性发作是CVT的常见表现[3]，40%的患者可有痫性发作，围产期患者甚至高达76%。
因此，临床诊断为“子痫”的围产期患者，应注意CVT的可能。单纯大脑皮质静脉血栓形成时，痫性发作可作为其唯一症状。
 
硬脑膜动静脉瘘的临床表现
硬脑膜动静脉瘘和CVT同时存在的发生率可达39%。
CVT常继发硬脑膜动静脉瘘，血栓多位于动静脉瘘的附近或引流静脉的下游，血液回流则多经皮质静脉为主，出现头痛、搏动性耳鸣、颅内出血等表现。
一般认为，CVT所致的静脉（窦）高压可促使硬脑膜生理性动静脉分流开放，形成病理性动静脉短路，并通过局部大量生成的血管生成因子促使新生血管生成，进而形成动静脉瘘[2]。
 




不同部位CVT的临床表现
由于闭塞的静脉（窦）部位不同，导致血液回流障碍程度和脑实质损害程度和部位也不同，临床表现各异。
 
上矢状窦血栓形成
大多为非感染性，以婴幼儿、产褥期妇女和老年患者居多。临床表现与血栓形成部位、引流区受累范围以及基础病变有关。

常为急性或亚急性起病，早期即可出现颅内压增高表现，如头痛、呕吐、视乳头水肿等。婴幼儿可见喷射状呕吐、颅骨缝分离、囟门隆起、面、颈、枕静脉怒张。血栓部位靠上矢状窦后方者，颅内高压更为明显，可出现不同程度的意识障碍。
如累及脑皮质静脉，可出现局限或全身性癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍、双下肢瘫伴膀胱功能障碍、失语等表现。
 
横窦和乙状窦血栓形成
可为感染性或非感染性，血栓能向远端、对侧或近端延伸，累及不同静脉窦，如上矢状窦、直窦、横窦、乙状窦及颈静脉。
若继发于化脓性中耳炎或乳突炎，除原发感染症状外，还伴有颅内高压表现及可能的精神症状。感染扩散至不同区域可引发特定神经瘫痪或综合征，少数可致癫痫、偏瘫等。
主要并发症包括：脑膜炎、脑脓肿等。颅内多个静脉窦同时或相继形成血栓，病情危重。非感染性血栓多因高凝状态引发，部分患者仅表现为隐匿的颅内高压征。
 
直窦血栓形成
多为非感染性，病情进展快，迅速累及大脑大静脉和基底静脉，导致小脑、脑干、丘脑和基底节等脑深部结构受损，临床少见，但病情危重。多为急性起病，主要表现为无感染征象的高热、意识障碍、颅内高压、癫痫发作或脑疝等，常很快进入深昏迷、去大脑强直甚至死亡，部分以突发幻觉、精神行为异常为首发症状。存活者可遗留有手足徐动、舞蹈样动作等锥体外系受损表现。
 
海绵窦血栓形成
多为感染性，常继发于鼻窦炎及上面部皮肤化脓性感染，在发展中国家仍较常见。
该病急性起病，因海绵窦血液回流受阻和脑神经受损，会出现眶内软组织水肿、眼球突出、眼睑下垂、眼球活动受限、瞳孔散大等症状，视神经受累还可导致视力障碍。
感染若波及双侧海绵窦，则症状双侧出现。此外，该病常见并发症包括脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉病变及垂体和下丘脑功能病变等，严重影响患者健康。
 
单纯脑深静脉血栓形成
约占所有CVT的10%，以大脑内静脉和大脑大静脉受累较多，多合并皮质静脉或静脉窦血栓，由于深部静脉回流障碍，丘脑和基底节常出现水肿或出血，临床表现多样，以头痛、意识障碍和认知功能障碍等为主，严重者常波及直窦，可因颅内高压致脑疝而死亡。
 
单纯大脑皮质静脉血栓形成
少见，约占所有CVT的6%，以Labbe和Trolard等吻合静脉受累较多，可无临床症状。
当局部皮质或皮质下水肿、梗死或出血时，常出现亚急性头痛和局灶性神经功能障碍（如癫痫、轻偏瘫、偏盲等），一般不伴明显颅内高压。
血栓也可进展至静脉窦而出现相应静脉窦受累表现，临床易误诊为肿瘤、血管畸形等病变。静脉窦和皮质表浅静脉同时受累时，提示预后较差。
 
CVT的影像学检查
诊断颅内静脉血栓形成的常用影像学检查包括：头颅CT/CT静脉成像、头颅MRI/磁共振静脉成像、数字减影血管造影（DSA）。
 
对于疑似CVT的患者，头颅CT/CT静脉成像（CTV）和头颅MRI/磁共振静脉成像（MRV）都可作为主要的检查方法，MRI/MRV能准确诊断大多数CVT，可作为CVT随访的最佳无创性手段；对比增强MRV比时间飞秒MRV诊断CVT更为可靠（Ⅱ级推荐，C级证据）。
磁敏感加权成像（SWI）或T2*梯度回波或磁共振弥散加权成像（DWI）技术有助于提高CVT诊断率，特别诊断急性单纯皮质静脉血栓形成（Ⅱ级推荐，C级证据）。
高分辨MRI和MRI血栓成像系列对提高CVT的诊断敏感度和特异度有益，有条件者应推广使用（Ⅱ级推荐，C级证据；本条为本次新增推荐意见）。
DSA在诊断CVT方面有特定优势，但一般在MRV或CTV检查结果仍不能明确诊断或拟行血管内介入治疗时使用，同时应考虑到诊断单纯皮质静脉血栓形成的局限性，以及其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险（Ⅱ级推荐，C级证据；本条为本次修订推荐意见）。
 
脑静脉血栓形成的诊断和管理：美国心脏协会的科学声明

2024年1月29日，“Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Scientific Statement From the American Heart Association”在《Stroke》上发表。该声明提出，CTV和MRV是确认CVT诊断的最佳检查。通常仅在考虑有创治疗时使用DSA。
CTV可以清楚地描述浅静脉系统和深部大脑静脉系统。血栓表现为充盈缺损（“空delta征”是指矢状窦上部），通常可以很容易地与蛛网膜颗粒区分开来。
几项中小型研究表明，与DSA或其他影像学检查的共识读数相比，CTV具有较高的敏感性和特异性。与MRI相比，CTV对皮质静脉血栓形成的敏感性较低[4]。
 
CVT的辅助检查
其他有助于诊断颅内静脉血栓形成的辅助检查包括：检测D-二聚体的水平、腰椎穿刺脑脊液检查等其他相关检查。
 




D-二聚体水平
D-二聚体水平对于诊断CVT具有重要意义。
早期研究显示，D-二聚体增高有助于CVT诊断，但后续研究指出部分CVT患者D-二聚体水平可能正常，尤其是孤立性头痛的CVT患者。
汇总分析显示，D-二聚体增高对CVT诊断的平均敏感度为93.9%，特异度为89.7%。然而，对于孤立性头痛或病程较长的CVT患者，D-二聚体水平可能不升高。
因此，D-二聚体可作为CVT辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常时并不能排除诊断CVT。
 




腰椎穿刺脑脊液检查
CVT患者脑脊液压力大多增高，感染性因素导致的CVT，可伴不同程度的细胞数和蛋白量增高，这种改变对CVT诊断虽无特异性，但在部分由于炎症或感染而引起的CVT中，脑脊液检查可帮助了解CVT 的可能病因并指导治疗。
此外，腰椎穿刺检查可明确是否存在颅内高压，且进行简单的压颈试验即有助于判断一侧横窦和乙状窦是否受累。
 




其他相关检查
可发现血栓形成倾向的易患因素，如Ⅴ因子Leiden突变、凝血酶G20210A 突变[5]、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷、骨髓异常增殖疾病（包括JAK2V617基因突变等）、慢性炎性病变、血液系统疾病、肾病综合征及各种自身免疫性疾病或肿瘤等，有助于CVT的诊断。




CVT的治疗方式


CVT的治疗包括：病因治疗、对症治疗和支持治疗、抗凝治疗、血管再通治疗和并发症处理等多个方面[2]。






病因治疗
感染性血栓应及时足量足疗程使用敏感抗生素治疗；原发部位化脓性病灶必要时可行外科治疗，以清除感染来源。
口服避孕药等相关的CVT，应立即停用此类药物。






对症治疗和支持治疗
在CVT的治疗过程中，对症治疗和支持治疗同样重要。主要包括：控制颅内压、预防癫痫发作、改善脑代谢和营养支持等。
 
控制颅内压
CVT患者常伴有颅内压增高，可能导致头痛、呕吐、视乳头水肿等症状。
控制颅内压的方法包括：使用脱水剂（甘露醇、复方甘油等）、利尿剂（呋塞米等）以及必要的手术治疗（颅内血肿清除术、脑脊液分流术、去骨板减压术）等。对于存在严重颅内高压或脑疝风险的患者，需要及时采取手术治疗以挽救生命。
 
预防癫痫发作
CVT患者可能因脑组织受损而继发癫痫发作。
预防癫痫发作的方法包括：使用抗癫痫药物、控制颅内压以及加强脑保护等。对于已发生癫痫的患者，需要积极治疗癫痫并密切监测病情变化。
 
改善脑代谢和营养支持
CVT患者可能因脑组织受损而出现脑代谢障碍和营养不良等问题。
改善脑代谢和营养支持的方法包括：使用脑保护剂、促进脑细胞代谢的药物以及加强营养支持等。这些措施有助于促进患者神经功能的恢复和提高生活质量。
 




抗凝治疗
抗凝治疗是CVT患者的首选治疗方法，旨在防止血栓进一步扩展，促进静脉再通，并减少血栓复发的风险。
 
急性期抗凝治疗
急性期进行抗凝治疗后，通常需继续采用口服抗凝药物作为后续治疗，其中华法林是常用选择。
为了确保在转换抗凝药物期间患者的病情保持稳定，一般建议同时重叠使用华法林与肝素或低分子肝素3-5天。
当凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR）维持在2-3的范围内时，可停用肝素或低分子肝素，并依据定期的监测结果来调整华法林的剂量。


常用抗凝药物包括：肝素和低分子肝素。
肝素治疗
肝素是一种传统的抗凝药物，通过抑制凝血酶的活性来发挥抗凝作用。
在CVT的治疗中，肝素的使用需要严格监控凝血指标，如活化部分凝血活酶时间，以维持适当的抗凝水平。肝素治疗可能伴随出血等副作用，因此需要密切监测患者的出血情况。
 
低分子肝素治疗
低分子肝素是肝素的一种衍生物，具有与肝素相似的抗凝作用，但分子量较小，生物利用度更高，出血风险相对较低。
相比肝素，低分子肝素可能更为安全有效，尤其是在需要长期抗凝治疗的情况下。低分子肝素的使用同样需要监控凝血指标，并根据患者的具体情况调整剂量。
 
新型口服抗凝药物
包括：直接凝血酶抑制剂达比加群酯（dabigatran）和Ⅹa因子抑制剂利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）等，新型药物治疗CVT的临床经验有限。


抗血小板和降纤治疗
除非基础疾病治疗需要，常规使用抗血小板或降纤治疗以治疗CVT并无支持证据。


静脉溶栓治疗
目前尚缺乏支持全身静脉溶栓治疗CVT的证据。


抗凝治疗的疗程通常根据患者的具体病情和治疗效果而定。
一般情况下，抗凝治疗需要持续数周至数月，直至患者的病情稳定并出现好转迹象。对于病情严重或存在高危因素的患者，可能需要延长抗凝治疗的疗程。






血管内治疗
对于抗凝治疗无效或存在严重颅内高压、脑疝等紧急情况的患者，可以考虑血管内治疗。
血管内治疗包括：局部溶栓治疗、球囊扩张成型术和静脉窦内支架植入术等。
 
局部溶栓治疗
局部溶栓治疗是通过导管将溶栓药物直接注入血栓部位，以溶解血栓并恢复静脉血流。
这种方法需要严格掌握适应症和禁忌症，以避免出血等严重并发症的发生。
局部溶栓治疗的效果受多种因素影响，包括血栓的大小、位置、病程以及患者的整体状况等。
 
血管内机械取栓术
尽管机械取栓术可以迅速恢复静脉血流，并改善神经功能，但对于其在CVT治疗中的地位尚有争议。
对抗凝治疗开始后症状持续加重、或经溶栓治疗出现新发症状性出血、或入院时有意识障碍或严重颅内出血的CVT患者，在有神经介入条件的医院可以施行机械取栓治疗。


球囊扩张成型术
球囊扩张成型术是通过导管将球囊送入静脉窦狭窄部位，并进行扩张以恢复静脉血流。
这种方法可以解除静脉窦狭窄，同时球囊压迫局部血栓使之松动，有利于清除窦内血栓。
球囊扩张成型术通常需要在抗凝治疗的基础上进行，以减少血栓复发的风险。
但应注意操作规范，避免出现静脉窦壁穿孔等并发症。


静脉窦内支架植入术
静脉窦内支架植入术是通过导管将支架送入静脉窦狭窄部位，以支撑狭窄段并恢复静脉血流。
这种方法适用于伴有慢性血栓性狭窄的CVT患者，尤其是那些经抗凝治疗无效或病情持续恶化的患者。
静脉窦内支架植入术的长期有效性和安全性仍有待进一步评估，因此需要严格选择病例并在有经验的中心进行。
在国内，多数医疗机构采用脑动脉内支架植入的术后治疗方案，该方案包括在术后3至6个月内联合使用阿司匹林和氯吡格雷进行抗血小板治疗，随后转为单独使用阿司匹林或氯吡格雷进行长期维持治疗。


此外，CVT继发硬脑膜动静脉瘘的治疗可参照硬脑膜动静脉瘘的一般原则，但尤应注意脑静脉回流的建立和保护；除非基础疾病治疗需要，常规使用糖皮质激素治疗CVT并无益处，CT/MRI未发现脑实质病变的CVT患者，更应避免使用糖皮质激素。




结语


积极治疗病因和控制相关危险因素是预防CVT的重要手段。
对于复发性CVT伴有严重血栓形成倾向的患者，可考虑长期口服抗凝治疗。
有CVT病史的孕期女性，权衡利弊后，可考虑全孕期采用低分子肝素抗凝治疗。
有CVT病史并非妊娠的禁忌证，但应告知其孕期有静脉血栓形成和流产风险。


 参考文献：
[1]崔芳, 周志彬, 李懋, 等. 颅内静脉窦血栓形成163例的临床特 点 及 预 后 分 析 [J]. 中 华 神 经 科 杂 志 , 2013, 46(12):806‑809. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006‑7876. 2013. 12.004.
[2]中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南2019[J]. 中华神经科杂志, 2020, 53(9): 648-663. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20200225-00113.
[3]Leavell Y, Khalid M, Tuhrim S, et al. Baseline characteristics and readmissions after cerebral venous sinus thrombosis in a nationally representative database [J]. Cerebrovasc Dis, 2018, 46(5-6): 249‑256. DOI:10.1159/000495420.
[4]Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, deVeber G, Ferro JM, Tsai FY; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011 Apr;42(4):1158-92. doi: 10.1161/STR.0b013e31820a8364. Epub 2011 Feb 3. PMID: 21293023.
[5]孟强, 蒲传强 . 脑静脉血栓形成与凝血酶原 G20210A 突变[J]. 中 国 神 经 精 神 疾 病 杂 志 , 2004, 30(4): 284. DOI:10.3969/j.issn.1002‑0152.2004.04.029.


编辑 | 麦麦
审核 | 梓霖

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