机遇还是挑战？谈谈全面推开医保支付方式改革这三年

提起医保支付方式改革，很多参保人会说，支付方式不是医院的事情吗？跟我们有什么关系？



其实不然，挂号检查、买药住院、离院结算，这些参保人看病就诊接触最多的流程。看就诊后，若费用超过起付线，每一项花费都有一部分由医保基金承担。而这部分费用，由医保基金按比例支付给了医院。


这项改革不仅事关医保基金使用，也关系广大参保人的利益。


2022年，医保支付方式发生全面变革。国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。


2024年，医保支付方式改革持续深入，全国基本实现DRG/DIP全覆盖。2024年7月23日，国家医保局发布按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案，提出2025年起各统筹地区统一使用2.0版分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。


回首试点经验，展望新版本实施。对此，小编带您探讨三年来支付方式改革取得了哪些成效？未来发展上存在哪些特点？

一、成效显现，改革实现医、保、患三方共赢

不断优化、循序渐进，克服医保政策碎片化
——改革显现成效。截至目前，DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖，完成《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出的阶段性目标。同时各统筹地区内医疗机构、疾病种类和医保基金的覆盖目标也都基本达成。1月27日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于印发<按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）>的通知》，在特例单议、即时结算、智能审核、激励约束机制等方面进行政策指导。地方层面，广东、辽宁、山东、安徽等地也结合自身情况，相继出台本省份DRG/DIP新规。


——基金使用效率提高，监管水平不断提升。改革实施后，部分统筹地区基金超支局面得以扭转，结算率得到提高。2019年以来，在全国医疗服务量、住院人次数显著增长的情况下，全国基本医保支出增速保持稳定。特别是东北、中西部等医保基金收支压力较大的统筹地区，实施DRG/DIP支付方式后，医疗行为逐步规范，基金收支总体平衡。随着大数据技术不断发展，智能化监管体系趋于健全，同时，DRG/DIP支付方式有效促进了医保基金监管手段的迭代升级，促进基金监管水平不断提升。


——中医支付方式改革初见成效。部分地区在中医领域开展了DRG/DIP支付方式探索，建立基于价值与疗效的中医临床路径和评价体系。云南省出台《关于开展中医优势病种付费试点工作的通知》，对如何认定中医优势病种及支付标准进行规定；安徽省早在2023年6月就在黄山、宣城市分别开展按病种分值（DIP）付费、按病组（DRG）付费框架下的中医优势病种按疗效价值付费试点工作；广东省在深化医药卫生体制改革近期重点工作任务中明确提出健全中医特色医保支付体系……中医药作为我国文化瑰宝在医保支付方式改革中更要不断创新，建立具有中医药特色的医保支付方式改革体系，凸显其在医保支付中的价值。


——降低参保人看病就诊经济负担。随着DRG/DIP支付改革，“大处方”“大检查”“重复检查”等过度医疗行为逐渐减少，医疗费用也得到控制。对参保患者来说，医院控制成本后，对应的收费项目变少了，患者看病就医花费少了，个人负担也就减轻了。据悉，2025年青海省卫生健康工作会议介绍，截至2024年，通过支付方式改革，全省住院医疗次均费用下降1100余元、住院床日下降0.8天、个人负担减少近200元。此外，新疆、湖南、山东等地也发布消息表示地方次均住院费用有所下降。

五大配套机制齐保障，促进医疗、医保、医药协同发展与治理
得益于五大配套机制——特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组，有力促进了医疗医保改革协同。目前，已有70%以上的统筹地区建立了预付金机制，95%以上的统筹地区建立完善了特例单议、意见收集、沟通协商和数据工作组机制。1月23日，国家医保局公开发布《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》，提出今年3月31日前，所有地区的数据工作组都要投入实际运作，向医疗机构公布数据。以数据赋能医疗机构，是管好用好医保基金，提高医保治理能力和水平的重要手段。


《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》中指出“促进医疗、医保、医药协同发展和治理。”医保一头连接着参保群众，减轻其看病就诊的医疗负担；另一方面在医疗、医药资源的合理配置上起到核心杠杆作用。其中，支付方式是调节医疗服务供给、规范医疗服务行为、推动医院改革等方面的重要举措。


通过DRG/DIP支付方式，医疗机构的管理方式由粗放式管理转为精细化管理，重新审视过去的发展路径和运营方式，医疗机构纷纷开启改革，挤掉运营成本“水分”。如厦门市中医院成立运营管理中心，专职精细化管理，优化成本与支出：通过公开招标，保障品牌质量不变；医疗设备维护原来由各供应商多头负责，如今由一家第三方公司统一提供服务，价格降低的同时，维护时间也大幅缩短。

助推健康产业发展，多元支付下商保逐渐崛起
医保支付方式改革通过影响医院，从而影响整个医疗健康行业。通过支付方式改革，加强临床路径管理，进行财务核算，促使企业在保证产品质量的同时注意产品成本，从而推动医药产业供给侧改革。


因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，DRG/DIP支付中提出特例单议制度，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。此举措可以减少医疗机构和企业创新顾虑，促进产业创新发展。


此外，商业健康险逐步崛起，成为创新药支付体系的关键力量。国家医保局印发的《医保带来的发展新增量》中提到，正在积极谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算及其他有关支持政策。覆盖29个省份的商业惠民保、49个城市开展的长护险试点无一不是商业保险在支付方式改革方面的有益尝试。支付方式改革带来的医疗服务降本增效，将有利于商业健康保险业务发展模式的不断扩展。

二、行则将至，2.0版本后医保支付方式改革何去何从
改革的目的是实现多方共赢。对于医保方而言，医保支付方式改革使得付费更加科学规范，有利于提高基金使用效率，通过改革支付方式，激励医院和医生控制成本，减少资源浪费，引导医疗机构提高诊治疾病能力，提供高品质服务；对于参保人，可以享受到价值医疗、价值医保。三年计划已取得一定成效，但在提质增效方面仍存在挑战。大数据技术崛起、结算方式探索不断深入、患者健康服务需求增加……深化医保支付方式改革还有漫漫“取经路”。


用数据赋能医保支付方式改革
医疗支付改革直接影响医疗机构与医生，如何在支付和结算上使用数据提高效率尤为重要。通过建立数据公开机制，用数据说话，引导医疗机构在数据中找到医保和医疗的平衡点和发展规律。


对于医疗机构而言，科学发展规划和运行机制转变是支付改革成功的重要条件。深化改革需要医疗机构在运行机制上做出相应改变，包括预算管理、成本管控、绩效改革等方面。笔者调研时发现，一些医疗机构已经运用大数据等技术，如建立DRG信息集成管理平台，多维度测算医院、科室、医疗组、疾病组的技术水平、费用结构和效率指数，为医院的管控决策提供数据支撑，并对异常行为和费用超标实时预警监控。


进行结算改革，推进即时结算
长期以来，医院回款慢是许多医药企业头疼的大问题。这一现象与定点医疗药机构经营管理不善、债务负担较重、现金流量不足、偿债能力较弱等问题有关。为破解这一难题，1月16日，国家医疗保障局办公室发布《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，明确2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。


在政策支持下，17个试点城市开展基本医保基金即时结算改革，今年开年部分试点地区紧锣密鼓展开相关工作。1月15日，郑州市医保基金“即时结算”功能模块上线首日，顺利完成238笔拨付业务，支付基金高达5630.36万元，成效显著；目前，北京非总额预付的医药机构从费用申报到医保基金拨付，全市平均时限为6.74天，最短时限为1.35天；2月10日，滨州市沾化区支付首笔医保基金2952.72元，标志着山东省医保基金“即时结算”国家试点正式落地实施……


通过医保基金快速、及时的结算，有利于缓解医疗机构医疗费用的支付压力，帮助医药企业提供良好的运营环境，降低运营成本，也对创新药的研发和药品的供应有了保障。

特例单议机制，加大创新药支持力度
2.0版本在1.0版本基础上进一步进行了优化，其中与“创新药”相关的是“特例单议机制”。


1.0版本虽然大大降低了患者诊疗费用，但对于费用高、临床创新药需求较大的病例，仍存在不足。一方面，患者疾病需要高质量创新药治疗，但现有病组付费机制下医疗机构资金压力较大；另一方面，创新药企业研发新药成本高昂，往往需要汇报收回成本，过度降低价格会损害药企合理盈利的权利。


因此，2.0在此基础上大力推进“特例单议”机制，对住院时间长、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适用DRG/DIP标准支付的病例，为复杂的、重特大疾病、急危重症患者留了一扇窗。医疗机构可自主申报特例单议，通过“一事一议”的思路，加大医保支付，引导医疗服务向“价值医疗”方向转变，边际利好优质创新药企。


守住“保基本”，做好“多层次”，医保支付方式改革具有专业性、复杂性、长期性。2025年，在三年行动计划收官基础上，运用更科学高效的2.0版本分组方案，推动医保支付改革持续深化。我国医保支付方式改革未来如何？我们拭目以待。
来源 | 中国医疗保险 乔乔
编辑 | 符媚茹 张雯卿

感谢网友投稿51吃瓜来源，若有侵权，联系51吃瓜