10岁女孩的“生死劫”：一例由轮状病毒诱发的甲状腺风暴 | 病例解“泌”

“引言：医学的“玄妙”在于，看似毫不相关的疾病之间，可能隐藏着令人意想不到的联系。
”

甲状腺风暴（Thyroid Storm，TS）是一种罕见但极为凶险的内分泌急症，常在甲状腺功能亢进（甲亢）的基础上，因某些诱因而突然发作。甲状腺风暴以全身代谢亢进为特征，可累及多个器官系统，若患者未能及时接受诊断和治疗，死亡风险极高。


轮状病毒感染通常被认为是一种主要影响胃肠道的病原体，常引起婴幼儿和儿童的严重腹泻、呕吐、发热及脱水等症状。2025年1月30日，Case Reports in Endocrinology杂志发表的一篇题为《轮状病毒感染引发甲状腺风暴，影响一名10岁女孩》病例报告。一个来自日本的特殊病例将这两种看似不相关的疾病联系在了一起。

病例回顾



一名10岁的日本女孩因频繁呕吐被送往医院。在入院前两天，患者出现全身乏力、频繁呕吐和发热的症状。值得注意的是，在此次发病前约4个月，患者已经出现运动后容易疲劳的情况，但当时患者本人及家属均未对此引起重视，认为症状会自行缓解。患者既往身体健康，家族中也没有相关疾病史。入院时，女孩表现出极度的疲劳和嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale）为E3 V4 M5，体温37.3℃，心率182次/分钟，呼吸频率54次/分钟，血压170/90毫米汞柱。


体格检查：轻度突眼，表现为双侧眼球轻微突出，上眼睑轻度回缩，虹膜上方可见巩膜，但眼球活动正常，无结膜充血或水肿。存在弥漫性双侧甲状腺肿大，未见可触及的结节，压痛或杂音。


实验室检查：白细胞计数5100个/µL（中性粒细胞占比75%），C反应蛋白1.19 mg/dL，肝功能指标中天门冬氨酸氨基转移酶61 IU/L，丙氨酸氨基转移酶54 IU/L，肌酸激酶98 mg/dL，血尿素氮27.2 mg/dL，肌酐0.19 mg/dL，血钠136 mEq/L，血钾3.8 mEq/L，血氯98 mEq/L，总胆固醇86 mg/dL，血糖85mg/dL。


甲状腺功能检测显示促甲状腺激素（TSH）<0.00 mIU/L（参考范围：0.35-4.94 mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（T3）水平升高至16.22 pg/mL（正常范围1.68-3.67 pg/mL），游离甲状腺素（T4）水平升高至>6.00 ng/dL（参考范围：0.70-1.48 ng/dL）。TSH受体抗体（TRAb）水平显著升高至62.9 IU/L（参考范围<1.5 IU/L）。


粪便轮状病毒抗原检测呈阳性。甲状腺超声检查显示甲状腺弥漫性肿大，内部血流增多，右叶长5.5 cm、宽1.8 cm、厚1.2 cm，左叶长5.0 cm、宽2.3 cm、厚1.3 cm。心脏超声检查未发现心肌病或射血分数（EF）降低证据，EF为64.5%（儿童正常值范围56%-78%），但有轻微的二尖瓣反流。


患者Burch-Wartofsky评分60分（发热37.2-37.7℃——5分，心率≥140次/分钟——25分，中度中枢神经系统受累——20分，存在诱发事件——10分），符合甲状腺风暴诊断标准（评分≥45分）。因此，诊断为由轮状病毒感染引发的甲状腺风暴。





治疗过程



入院后，患者立即接受了静脉输液治疗，包括氢化可的松（100mg/d）、碘化钾溶液（30mg/d，连续4天）和丙硫氧嘧啶（25mg/kg/d，计算为750mg/d，连续4天）。入院后次日，全身乏力症状显著改善，呕吐停止。心率逐渐下降，到住院第三天稳定在约100次/分钟。入院后2-3天内，她出现了泥样腹泻，2-3次/天，随后也得到了缓解。


住院第5天，将丙硫氧嘧啶换为甲巯咪唑（按照1mg/kg/d，共计30mg/d）。第8天复查甲状腺功能，TSH仍为0.00 mIU/L，游离T3为9.99 pg/mL，游离T4为2.57 ng/dL。患者症状稳定且未再恶化，在住院第9天出院，继续接受门诊随访，同时服用甲巯咪唑。大约3个月后，甲状腺功能恢复正常。





病例分析



甲状腺风暴是一种严重的甲状腺功能亢进症的急性加重状态，若诊断延迟，死亡风险极高。在本病例中，患者存在甲状腺功能亢进，并且TRAb水平升高，多器官功能受损，符合格雷夫斯病（Graves’ disease）伴甲状腺风暴的诊断标准。


甲状腺风暴可由多种因素诱发，其中感染是常见诱因之一。在日本进行的一项全国性调查中，感染是引发甲状腺风暴最常见的病因，尤其是上呼吸道感染。然而，对于由感染引起的甲状腺风暴，具体的病原体尚未完全明确，文献中关于哪些感染病原体可作为诱发因素的记录也较为有限，以往报道的病原体主要为呼吸道病原体，如呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、化脓性链球菌（S. pyogenes）和新型冠状病毒（SARS-CoV-2）。由于该病例发生在新型冠状病毒出现之前，因此未对该女孩进行相关检测。同时，由于她没有呼吸道症状，且当时也没有这些病原体的爆发，所以也未检测RSV、流感病毒或化脓性链球菌。鉴于她存在胃肠道症状，粪便轮状病毒抗原检测呈阳性，且同时诊断出甲状腺功能亢进，因此可以判断她是因轮状病毒引起的胃肠炎而诱发了甲状腺风暴。


女孩入院时出现的突眼表明她可能在感染之前就已存在甲状腺功能亢进的状态，随后感染引发了甲状腺风暴。目前尚不清楚感染是如何诱导甲状腺功能异常的，但感染引发的细胞因子产生可能会干扰甲状腺功能。


轮状病毒感染的儿童通常会出现抗原血症和细胞因子水平升高，尽管未对该女孩进行细胞因子水平检测，但因轮状病毒感染产生的过量细胞因子可能影响了她的甲状腺功能。


胃肠道症状在甲状腺风暴中较为常见，因此在临床实践中，不应忽视潜在的胃肠道感染作为诱发因素的可能性。幸运的是，该女孩在出现胃肠道症状后不久就出现了典型的甲状腺风暴症状和体征，从而及时诊断出甲状腺风暴。她的轮状病毒感染是一种自限性疾病，通常不需要特殊治疗。但如果从她感染发病到出现甲状腺风暴的时间间隔更长，或者感染引起的胃肠道症状更严重，那么是否能够正确考虑和处理甲状腺风暴就难以确定了。因此，应认识到常见感染也可能成为甲状腺风暴的诱因，并在临床实践中保持警惕。临床医生应始终努力确定引发甲状腺风暴的病原体，这有助于更全面地了解其病理生理学和发病机制。


该病例的主要局限性在于，尚未完全排除轮状病毒相关脑炎或脑病的可能性。根据日本甲状腺协会关于甲状腺风暴管理的指南，如果存在其他明确导致发热、意识受损、心力衰竭或肝病的潜在疾病，应予以排除。因此，要通过脑脊液检查、脑电图和脑部磁共振成像等检查来排除轮状病毒相关脑炎或脑病，因为这些疾病也可能出现与甲状腺风暴相似的症状。由于该女孩在接受甲状腺风暴治疗后意识水平迅速改善，当时认为无需进一步检查。然而，由于用于治疗甲状腺风暴的糖皮质激素也可缓解脑炎和脑病，因此为了确保患者安全，对于其他潜在脑病原因的明确区分是必要的。





本文小结



这个病例提醒我们，轮状病毒感染不仅可以引起胃肠道症状，还可能触发甲状腺风暴，尤其是在已存在甲状腺功能亢进的情况下。当面对类似的临床情况时，临床医生需要仔细评估患者的症状和体征，考虑所有可能的诱因，并及时进行相应的检查和治疗，以确保患者能够得到正确的诊断和有效的治疗，从而提高患者的生存率和生活质量。


参考文献

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