中国式医药集采：一片药降到3分钱，你放心吗？

2024年12月，第十批国采中选结果在上海市南郊宾馆正式唱标，共有234家药企的385个产品中选，其中2毛钱一支的间苯三酚注射液、3分钱一片的阿司匹林肠溶片、3分钱一片的叶酸中标…引发破圈式热议。



某家药企代表走出南郊宾馆的时候，手脚都在发抖，他向前来采访的《经济观察报》记者表示：

这批集采药中，竞争最激烈的是间苯三酚注射液，共有36家企业申报。从第一轮开始，南京艾德凯腾生物医药责任有限公司就报出0.53元/支的价格，局面瞬间就爆了，最终四川某家企业以0.22元/支的超低价，成为中标的底价。

该药企代表称，间苯三酚注射液主要用于缓解肌肉痉挛，由于见光易分解，因此需要用棕色安瓿瓶封装：

大家都是做药的，2毛钱我怀疑是不是能包得住瓶子的价格。

据悉，已有药企通过公开渠道，举报恶性竞争。

❶ 为什么集采药出现了历史最低价？

自2018年11月中央全面深化改革委员会审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》以来，国家组织的药品集中带量采购（简称为“医药集采”）已经进行到了第七年，期间共展开了10个批次的竞价。


毫无疑问，这是价格降幅最大的一次集采，也是引发争议最多的一次集采。而造就这次猛烈“跳水价”的导火索，显然是第十次医药集采规则的重大更新。




综合券商发布的研报，医药行业有一个共识，第十批国家集采与第九批集采相比，不是集采9.0修补到10.0，而是集采2.0升级到3.0，属于：

历史版本的重大更新。

新集采规则主要有两方面的变更。


首先是在申报/入围环节，瓦解了价格同盟的卡特尔模式。


第九批国家集采的规定是，企业的实控人相同，或直接/间接控股50%，企业之间存在有效注册批件等情形，则可自愿组成联合体申报。


这个规定的初衷，是为了保障集采中标后的稳定供应。因为集采中标量很大，单个企业骤然扩大产能，可能存在供应链成本高企（甚至断供）的风险，因此允许关联企业联合申报，是符合当时实际情况的。


但该规则很快就被药企玩坏了。


大药企针锋相对地采取两手准备。它们要么采取间接控股的方式“开小号”，采用“围标”，操控集采竞价的投标结果；要么通过注册批件组成关联企业同盟，大家“串标”，今年你中标，明年我中标，肉烂在锅里。


玩来玩去，都是大药企赢，这显然违背了集采的初衷。

2024年8月，国家医保局发布公告称，有6家企业在第七批国家集采购品种盐酸溴己新注射液投标中存在串通申报、协商报价行为，这些企业被取消中选资格，并暂停6—12个月期限内参与集采竞标的资格。

这是我国开展药品集采以来，有关部门首次公开通报“串标”的违规情况。


因此第十批国家集采的规则更新，就包括“关联企业实际申报，应（单独）视作1家”的硬性规定。


随着新规定的出台，原有的“药企卡特尔模式”分崩离析，为了竞标，每家企业都不得不“卷”起来。

其次是在中选环节，砍掉了“50%降幅可以预中选”的缓冲垫保护机制。


过去几年的集采，不乏某些药企过度竞争，挫伤大企业的故事。毕竟搞仿制药的企业，成本显然低于做原研药的企业。


为了保护原研药企业的积极性，避免过度压价，适度考虑企业利益，第九批集采竞标时规定：

每轮竞价时，如果药企报价比当轮最低报价高出80%，则被剔除（1.8倍熔断机制）。但如果该药企的报价低于最高报价的50%，则获得预中选资格，参与后续竞价轮次（50%以上幅度预中选）。

简而言之，这个预中选机制好比双败淘汰赛，输掉首度交锋的玩家还有打复活赛的机会。所以大药企的理性竞价策略是，先开一个稍稍低于五折的价格，看看竞争对手的报价区间，而不是直接给出底价——反正后面还有博弈机会嘛。


而在第十论集采竞价时，由于取消了“50%降幅预中选”的附身符，如果某个愣头青企业开出历史性低价，还按照旧黄历玩“五折酬宾”的药企，直接就在第一轮被淘汰掉了。


因此，所有立志于赢得集采竞标的药企，必须从一开始起，就要以最坏的打算，估计对手们报出的最低价，然后咬牙给出自己的竞价预期。


这其实是一种“囚徒困境”的博弈。


此外，本轮医药集采的品种主要集中在注射剂，由于注射剂只能在医院内使用，并没有社会药房渠道供企业选择，不能中选就意味着无法获得在医院内的销售资质，就意味着接下来几年里，该项产品基本退出市场。因此，注射剂品种生产企业尤其竞价激烈。


于是，就造就了匪夷所思的降价幅度。


耐人寻味的是，第十批药品集采拟中选结果出来后，国家医保局甚至没有像前几批一样，高调地公布拟中选药品的平均降幅。


但根据第三方网站的不完全统计：


本轮集采中标药品中，有50多个产品降幅超90%。其中西格列汀口服常释剂型（常用的降血糖药物）比最高有效申报价低92%。

❷ 药企怎么看待降价？

我们需要明白一件事，国家药物集采的标的物，都是医保采集清单中的药物（或医用耗材），它们都是：

Generic Drug.

在中国，它被翻译为“仿制药”。


可我不得不说，这个翻译比较糟糕，因为“仿制药”给常人的感觉就是，效果可能不如“原研药”。


然鹅，“Generic Drug”是特指“专利到期、失去商标保护的药品”，也是现实世界中产销量最大的药品。例如在原创药最发达的美国，仿制药占处方药的比例，就超过了90%。


而且，随着技术的进步与工艺的提高，某些仿制药的药物品质，甚至超过了它在“原研药”时期的药效。


这其实很好理解，青霉素刚进入临床阶段时，产量一直上不去，价格堪比黄金，而现在…


问题是，仿制药能够“青”出于蓝，但也要建立在“蓝”的基础上，如果没有持续的原研药品的探索，哪有丰富的仿制药供药厂生产，供患者使用？


而原研药从研究到工艺定型，所需要投入的资源堪称天量。这也是各国政府默许药企超额利润率的重要原因。


以上论述的中心思想，不在于替药企辩护，而是从经济学角度解释：


原研药企与仿制药企的综合成本是不同的，你不能以仿制药的实际生产成本去衡量原研药企业，两者不应该在同一个成本评价体系上。


这也是为什么集采制度实施6年以来，监管当局对大药企，尤其是原研药企业（例如外企）予以一定保护的原因。


人民群众其实很明白，不能为了短期内堪比拼多多的低价，而扼杀药企研发的积极性，否则在不远的将来，我们很可能陷入“无新药可用”的尴尬局面。


值得注意的是，第十批集采结果公布后，国内大型药企的数量同比显著下降，并且没有任何一家外企中标。


除了这项“远虑”，业内人士还有“近忧”，例如B证药企的冲动狂欢。


由于医药行业的技术特性，全球各国大多采用药品上市许可持有人制（MAH），我国也不例外。


根据规定，药品上市许可持有人可以自行生产药品，也可以委托生产。其中自行生产的公司获批A证，委托生产的公司获批B证，业内也把后者称为B证企业。

第十批药品集采中选的234家企业中，B证企业有90家，占比约40%，中选的385种药品中，有118个被B证企业中标，占比为1/3。

有业内人士指出，越来越多的B证企业报“超低价”，一方面说明搞研发的药企顾虑大，还想着收回研发和一致性评价成本，有着一定的追逐利润的理性。而另一方面也说明，有些B证企业可能不想玩了，只希望超低价中标，能收回多少成本算多少，总好过不中集采，结果是：


什么也收不回来。

当然，我们相信中标企业的主流，还是想干一番事业的。它们在低价竞标的同时，必须降本增效，把成本打下去。


在当前工艺体系极其成熟、人力成本不降反升的大环境中，中标药企要进一步降低成本，几乎只能在包装材料与辅料两个方面努力。


例如这次中标的间苯三酚注射液，成本低至0.22元/支，根据国家药监局的要求，它们应使用中硼硅玻璃制成的棕色安瓿瓶。但目前国内中硼硅药用玻璃产能有限，价格居高不下。


华中科技大学同济医学院的陈昊教授评价道：

如果严格按照注册工艺与药品监管要求生产，注射剂的成本不太可能低到每支两毛钱以下。

但现实中，有些制药企业为追求低成本，仍在使用钠钙玻璃容器。后者当然也能用，也不会发生注射液外漏、无菌环境被破坏等事故。但美中不足的是，可能存在光照时间稍长，药物被分解、药效被降低的风险。


然后是辅料的“平替”与“降级”，这个更是重量级。也就是说，药企为了节约成本，在辅料来源、辅料种类和配比也有所不同，从而导致了在口感、疗效等方面的差异。


举个例子，我们经常在网上看到“吃下去的药，第二天原封不动的拉出来了，怎么回事？”的案例。

众所周知，口服药片会快速进入胃部，经受盐酸、胃蛋白酶和黏液的摧残，然后才有机会缓释药效。


因此药片在生产过程中，需要加入一种特殊的药物制剂——渗透泵制剂，它由多种高分子材料和复杂的工艺制备而成，特别难以消化，基本功能就是保证患者的释药行为不受胃肠道活动的影响，被广泛用于缓控释制剂（缓释片）。


与普通制剂相比，缓释片的优点很多，例如在体内缓慢释放，可以平衡血药浓度，避免产生峰谷现象，有利于减少药物的不良反应，降低耐药性；例如服用次数减少，药物的半衰期延长，可以大大提高患者的顺应性。正如某广告词所说：

一片，顶过去两片。

但反过来，虽然是缓释片的辅料，但渗透泵制剂充满了高科技。


例如它的原料包括HPMC、HPC、PEO等高分子材料；片芯外包覆着隔离层和控释层，其中控释层为水不溶性高分子材料如EC、EA；然后在控释片含药层那面激光打印小孔（释药孔），最后再包覆薄膜层…


我们知道，为了通过仿制药一致性评价，药企对于药品本身是很重视的（这一点在下文还要详述），对药物晶型不会偷工减料。但对于辅料…


嗯，“低端平替”似乎也是个好的选择。当然，为了避免意外（例如缓释效果差，导致药物被胃酸破坏），药企贴心地加大了缓蚀剂的分量，由此可能导致缓释效果过于突出，没来得及完全释放，最终从肠道排出体外…


这就好比点外卖奶茶，如果你点的是2024年新上线的星巴克“茶开朵朵”饮品，味道怎么样不好说，但它的塑料杯封口是最容易撕开的，丝滑无比。因为它设计更符合消费习惯，用材与工艺也过硬，一切恰到好处。


相反，如果你点的是街头的某网红产品（就不说是哪一家了），拿到手里一时还撕不开，得用吸管反复扎。这是因为它用料与工艺降级，为了避免意外破裂，采用了更多的冗余设计。


而工艺、成分完全相同的药物，因为辅料而导致吸收、药效等方面的高下，这是药代动力学的研究课题。


问题是，对于某些竭力压低成本的药企来说，药代动力学符合科学原则，但不符合效益原则。


所以，只能委屈患者们的用药感受了。


也正因为如此，越来越多的患者，对于更便宜的集采中标药物，泛起了一丝顾虑。

❸ 药效监管的抓手是一致性评价

现在该说说集采监管方的动作了。


过去一个多月，相关部门很忙。


2024年12月26日，国家医保局开了一场医药集中带量采购座谈会，有关部门倾听了药企关于保障集采中选产品质量的措施。很显然，这场座谈会的议题确定，离不开第十批国家集采后，社会各界对于“几分钱一片的药能不能吃”的热议。


而更直接的原因，则是今年1月15日的上海两会上，郑民华等20位上海市政协委员，共同提交了一份“关于在药品集采背景下如何能够用到疗效好的药物”的提案。


为了回应“集采药血压不降、麻药不睡、泻药不泻”的质疑，国家医保局派出工作组去上海，对医生反馈的集采药问题进行调查。调查结果显示：

1，郑医生反映的情况多来自于他人转述和主观感受。例如作为泻药的复方聚乙二醇电解质散剂，是第十批集采新纳入的品种，目前尚处于落地执行前的准备阶段，相关医院和医护人员尚未使用本药物。
2，医保局高度重视集采中选药品质量，特别是注重倾听来自临床一线的意见和声音，确实存在质量问题的，及时解除采购协议，变更供货企业。
3，进一步用更接地气的方式回应社会普遍关切，有效解疑释惑，破除“价格等于质量”、“降价就一定降质”的认识误区。

总结起来，意思就是：


个体感受，差异合理，问题不大，无伤大雅，在座诸君，提高认知。

但在我看来，这个过年期间发起的调查，其实意义不大。


我不是指责有关部门的调研人员不够勤勉，也不指责采访报道中不公布任何具体的人名。我只说一点，现代医学是一门科学，讲究说学逗唱…啊不，讲究统计检验。


医保局去上海调查个案，这属于“身边的统计学”， ——你说郑医生反映的情况“多来自于他人转述和主观感受”，但个别人的感受从来就不具备任何意义，因为单个案例不存在统计学意义，否则药企与医院为啥要搞双盲测试？


而现实中，药物疗效与个人体质存在复杂的关系。


例如俞敏洪曾回忆到，当初办新东方的时候采用现金结算，他被歹人用动物麻醉针扎中，但却依然清醒，得以从抢劫中逃脱。可你不能因此得出结论，人类的抗麻醉效果比牛还好。


不客气地说，你说血压不降，是不是因为年龄大了，超出了生物等效性实验的范畴？毕竟，生物等效性实验通常选择18-40岁的健康人群，与老人存在统计差异性，也说得过去嘛。


而为了回答这些“公说公有理，婆说婆有理”的个案，回答集采药物是否可能因为低价策略而降低整体质量，医保局等部门需要的，不是灵魂砍价的高调，不是工作组现场调研的严谨，而是：


老老实实把仿制药的一致性评价体系健全、细化，以及严格执行。


其实，我国曾建立了仿制药一致性评价体系，但几经修改，面目全非。


2015年，我国把原研药作为参比制剂纳入仿制药上市的审批标准，2016年3月，国务院办公厅下发《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》，将仿制药由原来的“仿已有国家标准的药品”调整为“仿与原研药品质量和疗效一致的药品”，而早期上市的仿制药需要分期分批进行一致性评价，这是保证公众用药安全的重大举措。


当时确立的仿制药一致性评价体系，锚定欧美发达国家，起点很高，要求很严格。它涵盖了三个层次的评价体系。

1，体外药学一致；即药品的理化性质（例如活性成分、剂型、规格用法用量和适应症等），与体外溶出试验的评价结果一致。
2，体内生物利用度一致；主要指口服药物进入人体后，在药物代谢动力学方面保持一致，不至于出现被人类消化系统破坏，或者来不及释放吸收的现象。
3，临床疗效一致；即通过和原研药的临床试验对比，得到接近的实际疗效。

所以，按照某券商提供的医药研报，我们发现，完整的仿制药一致性评价，包括了众多体内和体外检测项目，内容涵盖药代动力学、药效动力学、临床检验…等，绝不仅仅是单纯的生物利用度试验（BE）。


算下来，一种仿制药要走完完整的一致性评价流程，短则16个月，长则超过24个月。

（流程复杂，细节拉满，不可控因素很多。仿制药的一致性任务评价，历来是一件又费钱又费时间的事）



注意了，在我国，所有仿制药一致性任务评价公示，以及通过一致性评价的具体信息，都可以在国家药监局药品审评中心的主页上呈现，任何公民都可以方便地检索相关的药理毒性、临床检验、药学检验、统计学检验、药理结果、合规性评价…的各项报告。

所以我就不明白，为什么医保部门、药监部门的有关同志，为什么要大张旗鼓地不远千里奔赴上海挨个访谈？你直接让对方提供“涉嫌不合格集采药”的产品名称与生产厂家、生产批次，然后到系统中查证一番，再落实问询相关责任人，是不是效率更高，更有说服力？



而且，药品审评中心的一致性评价数据库功能强大，从中我们可以看到，即使是同一种药物，但不同药企生产的产品，在药物晶型、辅料配比等方面存在差异，最后得到的实际检测效果也千差万别。


例如药物晶型指在成品药（固态）中，以一定的规律排列形成的晶体结构。同一药物的不同晶型，在外观、溶解度、溶出度、生物有效性等方面可能会有显著不同。简单地说，有的更易溶于水，更易于被人体吸收，疗效更好。


辅料配比就更不用说了，辅料来源、辅料种类和配比的变更，将导致人体吸收曲线的显著变化。


值得注意的是，仿制药一致性评价报告，能揭示出“合格”与“不合格”之外的、更多的信息。


例如根据规定，阿奇霉素的仿制药，如果达到原研药质量标准的95%-105%，则通常都认定为合格。根据各项子报告，可以方便地观察到每一种“合格”仿制药的实际质量，是低于100%还是高于100%——这其中的意义，就不用我多说了吧？


然鹅遗憾的是，也许是由于时间成本的原因，也许是由于经济效益的原因，也许是其他方面的原因…仿制药一致性评价慢慢落不到实处，甚至发生过修改。


例如，由于仿制药在注册申报时所获得的稳定性数据有限，导致过评品种获批的有效期一般较短，药企为了延长该产品的实际销售期间，会向监管部门提交延长有效期的申请。


再例如，一些药物在通过一致性评价后，如果进入集采，常常会小幅度、多频次地更改包装、改换辅料，借机压降成本、提高利润。


2018年1月，国家食药监总局药审中心主任许嘉齐向媒体表示：

在仿制药一致性评价中，要坚持质量优先，并加强上市后监管，不能让一致性评价变成一次性评价。

所以，与其为了“灵魂砍价”而沾沾自喜，不如踏踏实实管好该管的工作。


正如巴纳德所说：


与达成计划的喜悦相比，提出目标才是管理者主要责任。





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去年，去医院开慢性病的药。医生告诉我，有能力别吃几分钱一片的常用药了。几分钱，它能含些啥呢？

我放不放心是国家监管单位决定的。