坏死性软组织感染的诊断，需要注意这些问题！

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坏死性软组织感染（NSTIs）一类以微生物侵袭皮肤、深浅筋膜和（或）肌肉导致软组织弥漫性坏死的感染性疾病。NSTIs 起病急、病情进展快，致死致残率高，早期识别并针对性地开展抗感染及手术清创治疗对于改善预后至关重要。但因为没有发热或早期皮肤表现以及非特异性影像学检查结果等，坏死性感染的早期诊断仍是临床棘手的问题。关于 NSTIs 的诊断，临床医生应注意这些问题。



NSTIs 的诊断误区

1.无发热
由于非甾体类抗炎药可由患者自行使用或在急诊或术后使用，NSTIs 患者通常不发热。由索氏梭菌（c.sordellii）感染引起的 NSTIs 患者也无发热。


2.无皮肤表现
自发或隐源性坏死性感染开始于深部软组织，没有明显的细菌入口，患者往往早期皮肤症状并不明显，通常直到病程晚期才出现皮肤感染征象。


3.将疼痛归因于外伤或手术
严重疼痛是坏死性感染患者的关键发现。但当感染在手术或分娩后发生时，疼痛可能被错误地归因于手术本身。自发性或隐源性感染引起的剧烈疼痛常被错误地归因于肌肉劳损或静脉血栓形成。如果疼痛与临床表现不成比例和/或需要阿片类药物或酮咯酸治疗，则应考虑发生坏死性感染。糖尿病患者可能因使用麻醉剂或非甾体抗炎药或神经病变而无疼痛。


4.非特异性影像学检查结果
坏死性感染的X线片可能只显示水肿和深部组织中没有气体。由于这些发现与非感染性病因（如软组织损伤、术后）一致，因此可能会混淆诊断。


5.将全身表现归因于其他原因
恶心、呕吐和腹泻可能是A组链球菌感染毒血症的早期表现，但经常被错误地归因于食物中毒或病毒性疾病。


NSTIs 的临床表现

NSTIs 早期皮肤主要有三大表现：肿胀、疼痛和红斑，这些非特特异性表现极易误诊为非坏死性皮肤感染性疾病，如蜂窝织炎、丹毒、脓肿等。NSTIs 早期常表现出剧烈疼痛且与皮肤损伤程度不一致，而随着病情发展一旦感觉神经末梢被破坏后，感觉出现迟钝并逐渐转为麻木。对于手术、创伤或产后患者接受包括非甾体抗炎药在内的镇痛药时，疼痛可能不存在或减轻，精神状态改变或患有糖尿病相关神经病变的患者也可能没有疼痛。因此，所有表现为四肢突然剧烈疼痛的患者，无论有无明显的细菌入口或发热，都应在紧急情况下评估是否存在严重软组织感染。


影像学检查

各类影像学检查在诊断 NSTIs 中具有不同的特点和优势，临床实际应用时，影像学检查的选择要根据患者软组织病变程度以及全身情况综合决定。对于深部感染的患者如眼眶周围 NSTIs、颈部 NSTIs、Fournier 坏疽等，CT 更具优势。皮下软组织积气是 NSTIs 的表现之一，当影像学证据表明组织中有气体，或存在捻发音时，应立即进行外科会诊。


病原学诊断

可留取创面的渗液、水疱液、坏死组织和血液进行细菌学鉴定及药物敏感试验，其中血培养阳性率低于创面标本培养阳性率，故不能仅凭血培养结果来判断致病菌种类。创伤弧菌的鉴定可通过增菌液体培养基提高检测阳性率和缩短检测时间。


NSTIs 早期诊断标志物

C反应蛋白（CRP）大于200，白细胞计数轻微增加，明显左移，或无低血压时血清肌酐升高，提示严重的A组链球菌感染。明显的类白血病反应（50,000-150,000 cells/mL）和严重血液浓缩是索氏梭菌感染的特征。血清肌酸磷酸激酶或血清谷氨酸草酰乙酸转氨酶升高可能提示肌肉或筋膜深部感染。


实验室风险系数（LRINEC）评分是基于对白细胞（WBC）、CRP、血红蛋白（Hb）、血清钠、血肌酐、血清葡萄糖6 个指标进行评估，当评分结果≥6分时则需提高警惕，推荐采用 LRINEC 评分用于 NSTIs 的早期识别。


手术探查与组织学检查

手术探查是公认的诊断 NSTIs 金标准。对于高度怀疑的患者，可对病变部位行手术探查，探查过程中先行手指试验。手指试验阳性的患者可进一步在行床旁切开减压术或手术清创术，术中可观察到创面渗液、切开创面出血不明显、可见灰色的坏死组织、筋膜液化坏死等改变。


组织病理可辅助 NSTIs 诊断，病理学主要表现包括镜下大疱、严重的筋膜炎症、筋膜坏死，次要表现有肌肉水肿、严重肌肉炎症、肌肉坏死、毛细血管血栓形成和血管炎。

参考资料：
1.Stevens DL, Bryant AE,et al. Necrotizing Soft Tissue Infections. Infect Dis Clin North Am. 2021 Mar;35(1):135-155. 
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