流感诊疗：5 类关键指标一文解读！

流行性感冒（简称流感）是一种由流感病毒引起的、具有传染性的急性呼吸道疾病，每年都会在全球范围内引起季节性流行，并可能引发不可预测的大爆发，对人类健康构成了巨大的威胁。
世界卫生组织（WHO）数据显示，全球每年有 20%~30% 的儿童罹患季节性流感，其中约 30% 的流感儿童发生并发症，已成为导致儿童就诊和住院的重要原因。在我国，基于国家流感样疾病监测哨点医院的数据估计平均每年约有 8.81 万流感相关呼吸系统疾病导致死亡，占呼吸系统疾病死亡的 8.2%。
流感相关诊疗指标有哪些呢？今天带大家来盘点一下～
01
流感确诊相关实验室指标
《成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2022 版）》指出，流感疑似和临床诊断病例，需积极进行病原学筛查，满足以下任何 1 条，即可确诊。
1）流感病毒抗原检测阳性；2）流感病毒核酸检测阳性；3）流感病毒分离培养阳性；4）恢复期血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平较急性期升高 > 4 倍。
注意：抗原阴性不能完全排除流感；流感病毒分离一般不作为急诊诊断；恢复期血清中流感病毒特异性 IgG 水平较急性期升高 4 倍常用于回顾性分析。

图 1 流感诊断和病情评估流程

02
炎症指标 SAA 和 CRP
肝脏合成的血清淀粉样蛋白 A（SAA）和 C 反应蛋白（CRP）均是急性时相反应蛋白，在健康人血清中维持恒定，当存在细菌或病毒感染时均升高，且 SAA 升高幅度远高于 CRP，SAA 在 48 h 内达峰值，涨幅可达百倍至千倍，而 CRP 在病毒感染时升高不明显。
研究显示，甲流和乙流患儿的 SAA 和 SAA/CRP 均明显高于正常儿童，甲流患儿的 CRP 明显高于正常儿童，而乙流患儿的 CRP 较对照组无明显升高，可能与甲型流感病毒和乙型流感病毒的致病性强弱有关。
因乙流病毒的致病性较甲流弱，而 CRP 升高速度又较为缓慢，一般在感染后 12~24 h 开始升高，当患儿在就诊的第一时间检测所有指标时，可能 CRP 还未开始升高，故可能表现为乙流感染患儿的 CRP 升高不明显。

表 1 各组 SAA、CRP 和 SAA/CRP 的比较

 注：所有标本均为开始发热后 24 小时内采集完成。

03
肿瘤坏死因子-α（TNF-α）
来自成人和儿童流感人群的证据表明，在危重疾病的背景下，先天免疫系统可能出现严重和长期的低反应状态。这种抑制的特征是患者血液在体外脂多糖刺激下产生肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的能力显著降低，最严重的形式被称为免疫麻痹，TNF-α 生产能力的严重降低与危重成人和儿童继发感染和死亡的发展有关。
有学者对流感患者进行研究发现：
1）与门诊对照组相比，危重患儿表现出产生 TNF-α 的能力降低。在流感未存活者中 TNF-α 的生产能力严重降低。
2）通过受试者工作特征曲线分析，TNF-α 在 PICU 停留的前 72 小时内区分存活者和非存活者的能力很强，< 250 pg/mL 的水平可以高度预测死亡率。另外，体外 TNF-α 生产能力 > 250 pg/mL 与 ICU 出院时间缩短相关。
3）严重白细胞减少症在非存活者中非常常见，绝对单核细胞计数（AMC < 288 细胞 /mm3）与死亡率密切相关。此外，有 20% 的幸存者表现出严重减少的 AMC 计数，体外 TNF-α 生产能力能够更好地识别有死亡风险的人。

 图 2 TNF-α 产生能力、临床结果与绝对单核细胞计数的关系

04
细胞因子
据报道，炎症因子 IL-6 和 IL-8 与住院成年患者的季节性和流行性流感病毒感染的严重程度有关，并可以预测自然感染个体（包括婴儿、儿童和成人）的家庭队列的住院率。另外，重症患儿入院后 72 小时内血液细胞因子（IL-6、IL-8、IP-10、GM-CSF、MCP-1 和 MIP-1α）水平升高与致死性流感病毒感染相关。
为了研究人类流感疾病中免疫反应的总体广度，有学者对包括细胞因子、抗体、抗体分泌细胞（ASCs）、产生干扰素-γ（IFN-γ）的先天细胞，以及关键的临床 / 遗传参数和 SOFA 评分（作为疾病严重程度的衡量标准）之间的潜在联系进行研究，发现：细胞因子 IL-6、IL-8、MIP-1α、MIP-1β 和 IFN-γ 之间呈强正相关，也就是说它们可以作为流感严重程度生物标志物。在恢复期恢复后，这些细胞因子相关性仍然很强。

05
T 淋巴细胞亚群
T 淋巴细胞亚群测定能比较准确地反映患者机体的细胞免疫功能。据报道，早期流感特异性 NK 细胞、CD4+ 和 CD8+ T 细胞反应在推动流感疾病患者康复中起重要作用。有研究分析淋巴细胞亚群在 COVID-19 和重症甲型流感免疫发病机制中的作用，在严重的 COVID-19 和严重的甲型流感患者中，CD4+ T 细胞和 CD8+ T 细胞均显著低于健康献血者，表明严重形式的疾病患者存在更严重的免疫损伤。
同时淋巴细胞亚群在疾病进展中存在一定作用，可以影响 COVID-19 和甲型流感重症患者的预后和恢复时间。

图 3 重症 COVID-19 和重症甲型流感患者在病程 1,2,3 和 4 周的总白细胞、总淋巴细胞和淋巴细胞亚群细胞计数的动态变化

有研究分析确诊甲型 H1N1 流感患者研究免疫学和炎性指标在成人患者病程急性期（第 1 周）和恢复期（第 2 周）的变化趋势及轻重症患者各指标的差异，发现急性期免疫学和炎性指标的主要变化有：
1）患者淋巴细胞数量减少和单核细胞数量增加；T 淋巴细胞 CD4+ 和 CD8+ T 细胞数量均减少，重症患者明显低于轻症患者；
2）CRP 明显升高，血清总补体活性（CH50）多轻微上升，重症患者 CRP 和 CH50 的升高较轻症患者更明显。
3）在恢复期上述异常的改变均趋于正常。这些指标的动态变化有助于监测病情和判断预后。

表 2 白细胞、淋巴细胞和单核细胞计数在轻 / 重症甲型 H1N1 流感患者的变化趋势及比较

科学审核
副主任医师 李子广蚌埠医学院第二附属医院 呼吸与危重症医学科首发：丁香园检验时间参考资料：[1] 中国医师协会急诊医师分会，中华医学会急诊医学分会，中国急诊专科医联体，等。成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2022 版）[J]. 中华急诊医学杂志，2023,32 (1):17-31.
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