看到这种胎监，千万要警惕胎死宫内！

病例基本情况

患者，30 岁，G1P0，宫内孕 36+3 周，孕期正规建档产检，结果均无异常，孕期检查排除地中海贫血。



停经 36+3 周自觉胎动减少。


胎儿常规超声检查提示：宫内单活胎，头位，双顶径 8.6 cm，头围 30.4 cm，腹围 30.9 cm，股骨长 6.4 cm，脐动脉血流 S/D 3.00，羊水指数 10 cm，胎盘 II-，厚度 3.9 cm。


产科门诊行电子胎心监护，图像如下，急诊入院。

图源作者


入院诊断：1. 胎儿窘迫？2. G1P0，孕 36+3 周宫内孕，头位，单活胎待产


诊疗经过：患者入院后行阴道检查宫口未开，宫颈 Bishop 评分 3 分，考虑短时间内无阴道分娩可能，立即行子宫下段剖宫产术。




新生儿情况
娩出一活女婴，身长 46 cm，体重 2350 g，Apgar 评分 5-8-9 分，胎儿苍白。羊水清，脐带胎盘外观正常。


脐血气分析：PH 7.259，PO2 16.9 mmHg，PCO2 52.6 mmHg，BE -3.5 mmol/L，cLac 5.7 mmol/L，cGlu 4.8 mmol/L，tHb 4.6。


新生儿转入 NICU 治疗，新生儿诊断：1. 极重度贫血 2. 新生儿窒息（轻度）3. 呼吸衰竭 4. 代谢性酸中毒 5. 早产儿（适于胎龄儿）6. 低出生体重儿。


转归：新生儿因重度贫血予以输血等治疗，住院 13 天后好转出院。


胎盘病理：绒毛水肿，绒毛血管腔内见有核红细胞，胎盘胎膜未见明显炎症反应。底蜕膜未见明显病变。

1

什么是正弦波？


电子胎心监护图形的完整描述应包括基线、基线变异、加速、减速及宫缩 5 个方面。


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正弦波的图像特点


正弦波形是一种有特殊意义的电子胎心监护图像，具体是指胎心率基线 110～160 次/min，胎心率基线呈现平滑的类似正弦波样摆动，频率固定，摆动频率 3～5 次/分，变异振幅 5～15 次/分钟，持续 ≥ 20 分钟。


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假性正弦波


临床上需要排除假性正弦波，正常胎儿生理状况下如吸吮拇指时，也可出现疑似正弦波。


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临床意义


正弦波形有着非常特殊的临床意义，往往预示胎儿已存在严重缺氧，常见于胎儿重度贫血、胎母输血的病例，需要特别引起重视。


当 NST（无应激试验）出现正弦波形时，胎儿宫内缺氧状态已非常明确，不需要进行 CST（宫缩应激试验），以免加重胎儿缺氧状态，并延误抢救胎儿的时机。


正弦波出现的原因主要是胎儿缺氧、贫血等，此时应尽快改善胎儿缺氧状态，如短期内无阴道分娩可能，应尽快剖宫产终止妊娠。

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什么是胎母输血综合征？


胎母输血综合征（Fetomaternal hemorrhage，FMH）：胎母输血综合征是指胎儿红细胞由胎盘绒毛间隙进人母体血液循环，引起胎儿不同程度的失血及母体溶血性输血反应的一组症候群。


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高危因素


① 胎儿因素：胎儿发育异常、双胎妊娠等；
② 胎儿附属物异常：胎盘早剥、前置胎盘、前置血管、绒毛膜癌、绒毛膜血管瘤、脐静脉血栓等；
③ 母体因素：腹部创伤等；
④ 医源性因素：缩宫素引产、外倒转、羊膜腔穿刺术及绒毛穿刺取样等。


尽管如此，大多数胎母输血综合征仍发生于正常妊娠，82% 的病例病因不明。


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临床表现


胎母输血综合征有一些可疑的临床表现，如胎动减少、胎心监护呈正弦波及胎儿水肿。




当胎儿慢性失血时，可表现为胎动减少或消失、胎心监护出现正弦波、心律失常、心脏肥大、心脏收缩力减弱、胎儿生长受限、胎儿窘迫及胎儿水肿等。


超声多普勒见大脑中动脉峰值血流速度（middle cerebral artery peak systolic volume，MCA-PSV）上升，且可见胎儿冠状动脉血流。




胎儿急性大量失血时，可表现为胎儿急性缺氧、胎动减少或消失、胎心监护异常曲线、胎儿窘迫或死胎。


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实验室检查


❶ Kleihauer-Betke 酸洗脱试验（K-B 试验）：母血涂片经酸性缓冲液洗脱后，只有含胎儿血红蛋白的胎儿红细胞可被染色。该试验简单易行，敏感性高，适用于样本筛查，建议产后数小时内检测。但试验费时、重现性低且较主观。


❷ 流式细胞仪技术：用荧光特异性抗体标记胎儿血红蛋白，通过自动化分析仪定量分析母血中胎儿红细胞，较 K-B 试验更准确、敏感、客观，且具有可重复性。


❸ 母血甲胎蛋白测定协助诊断：母血甲胎蛋白通常在孕 32 周达峰值，随后下降，胎盘屏障受破坏时母血甲胎蛋白可明显升高。


❹ 母血中胎儿血红蛋白含量测定：胎母输血综合征时，母血中胎儿血红蛋白含量可 ＞ 3%（地中海贫血筛查项目中有胎儿血红蛋白测定）。




回顾


患者晚孕期，胎心监护提示正弦波，初产妇，短时间内无阴道分娩可能，故行剖宫产终止妊娠。


新生儿出生轻度窒息，脐血血气分析提示重度贫血，入住儿科后输血治疗。


孕妇术后查血 AFP ＞ 1000 ng/mL，地中海贫血筛查：血红蛋白 A 93.2%（参考值 96.8～97.8），血红蛋白 F 4.6%（参考值 ＜ 2.0）。


分析新生儿贫血原因，排除地中海贫血、RH 溶血后，考虑胎母输血综合征可能，新生儿经及时输血等治疗后好转出院。孕妇产后定期复查 HCG，排除绒癌。

作者及文图：金金
题图来源：站酷海洛




参考文献：
[1]  朱琳洁，胡引，曾小娟.  胎心监护示正弦波孕妇经阴道分娩二例.  中华急诊医学杂志，2018，27（6）：688-670.
[2]  中华医学会围产医学分会. 电子胎心监护应用专家共识. 中华围产医学杂志，2015，18（7）：486-490.
[3]  马骁，孙爱军，杨剑秋.  胎母输血综合征：不能遗漏的细节问题.  中华围产医学杂志，2020，23（8）：556-560.
[4]  赵友萍，黄醒华.  胎母输血综合征对围产儿影响的研究进展. 中华妇产科杂志，2008,43（8）：632-634.
[5]  黄林环，罗艳敏.  胎母输血综合征的诊治.  中华产科急救电子杂志，2018,7（2）：9-13.
[6]  王晓梅，赵友萍.  胎母输血综合征临床特点分析. 中国医刊，2015，50（12）：86-88.

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