【医生说】中医智慧·验案分享：升阳散火汤加减缓解靶向治疗所致口腔溃疡

中医智慧·验案分享
对于接受抗肿瘤治疗的患者来说，或多或少都被口腔黏膜炎（口腔溃疡）困扰过。据统计，口腔黏膜炎在接受放疗的患者中发生率为15%~40%，在接受靶向治疗的患者中最高发生率为72%。口腔黏膜炎导致的口腔疼痛，被许多患者认为是治疗经历中最痛苦的副反应，不仅影响进食、讲话及休息，还可能降低患者对于抗肿瘤治疗的耐受性和依从性，延迟甚至停止治疗，降低生活质量和抗肿瘤疗效。中医中药在对抗靶向治疗导致的口腔溃疡方面有一定效果，以下病例可供参考。
病例介绍
病例：患者张女士，65岁，患乳腺癌2年余，多周期治疗后病情进展，目前使用方案为马来酸吡咯替尼联合卡培他滨口服，定期复查肿瘤病灶稳定，主管医师认为该方案有效，建议继续服用。但张女士却要私自停药，原因就是该方案带来了反复发作的口腔溃疡，让她痛不欲生。虽然也曾使用多种漱口水，但效果均不理想，抱着试试看的态度，求助于中医。
就诊经历
就诊经历：2024年11月4日初诊，患者主诉：近2个月来，口腔溃疡反复发作，具体表现为：唇周、颊黏膜、舌缘、齿龈等处，单个或数个连成片的圆形或椭圆形黏膜损伤，局部有烧灼样疼痛。停止靶向和化疗药的口服后可好转，但再次服用药物后又很快发作。其它症状还有手脚心燥热，口鼻出热气，四肢及肌肤自觉发热，体温不高或偶有低热，乏力，腹部胀满，胃口差，不思饮食，大便略偏不成形，舌体淡胖，舌质嫩红，苔薄略腻，脉细数。
治疗经过
以升阳散火汤为基本方加减，为该患者开具方药包含：
升麻 、葛根、 独活 、羌活、白芍 、人参、柴胡 、防风、蒲公英 、黄连和生甘草，同时配合口服维生素B2。


随访：患者自述服用该汤药2周后，口腔溃疡逐渐好转，大便成形，手足心热症状好转，仍有腹胀、厌食及大便溏薄，后随证加减治疗月余，诸症皆愈。此后在服用靶向药期间，间断以升阳散火汤为基本方加减，口腔溃疡未再发作。
辩证分析
四诊合参，该患者辨证为口疮，中焦火郁证，病性为虚实夹杂。那么什么是中焦火郁呢？中焦这里指的是脾胃，火郁指的是体内有郁火，发生中焦火郁的主要原因为脾胃受损。
脾胃气虚，为何会导致火郁中焦以及阴火上炎呢？
中医认为，脾胃为气血生化之源。同时，脾胃为气机升降的枢纽。脾主升清，胃主降浊。如果脾胃气虚，运化（消化）无力，则气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，湿浊邪气等病理产物停聚，导致阳气阻遏，郁于体内而发热。也就是说，该患者是因虚致郁（脾胃虚弱而内生郁火），所以既有食欲不振、食少便溏、四肢乏力、舌体淡胖等脾胃虚弱的表现，又有四肢及肌肤自觉发热等热郁的表现，进而出现虚火上炎，导致口鼻出热气，以及反复发作的口腔溃疡。
如何治疗呢？
针对中焦火郁的证候，如果只看重外在表现，而忽视内在病因，一味使用清热苦寒药物，则会进一步损伤脾胃。所以，治疗上要抓住“脾胃虚弱而内生郁火”这一实质。只有脾胃阳气正常生发，清阳才能滋养脏腑清窍，人体气机升降出入才能正常，郁火才得以消除。补益中气，就是针对该病证的脾胃气虚，来治本。用甘温的药来补脾胃气的不足，增强脾胃升清降浊的能力，辛温的药物恢复气机升降功能的正常，从根本上治疗该疾病。发散火郁，是针对体内产生郁火的病理现象以治标。两者合用，共同解决脾胃虚弱而内生郁火这一病机，起到标本兼治的作用。
方药：升阳散火汤，方出李东垣的《内外伤辨惑论》。方药组成：升麻 葛根 独活 羌活 白芍 人参 炙甘草 柴胡 防风 生甘草。
方剂中的药材又都是怎么搭配的呢？
柴胡、升麻，其性升散，具有升举阳气，发散郁热的功效，是本方中的引经药。柴胡，是足少阳胆经的引经药，能引导下元的清气上行，又能帮助调节脾胃升降功能。同时，柴胡可疏泄气机、解郁退热，对于郁火发热功效显著。升麻，是足阳明胃经的引经药，能够升脾胃之气、散肌肤之邪热，治疗阴火上乘所致咽喉痛、口疮等症。柴胡、升麻两药合用，可以升阳散火，可起到“火郁则发之”的作用。本方取名为“升阳散火汤”，用意如此。
葛根，归胃经，具有解肌清热、鼓舞脾胃清阳之气上行的作用，同时有生津的功效，可用于热伏于内、不得外发导致的身子非常热，以及热灼阴液亏虚导致的口渴多饮等。又加入羌活、独活、防风等大量风升类的药物，其味薄则通，气轻而上行。因此，利用风药的辛通疏散特性，可以疏利气机、发散郁火。
羌活、独活，除了升阳散火外，又能除湿，对于脾虚生湿、郁而化火尤为适用。防风，能够防止外邪入侵。从药物配伍上可以看出，本方善用风药，同时注重药物的引经作用，以达到事半功倍的效果。黄连清热燥湿以止泻，蒲公英清热解毒又能利尿通淋引热下行。
生甘草、白芍，酸甘养阴，可以防止辛散之风药耗损太过，体现了“散中有收”之意。而且，生甘草可以泻脾郁之火，白芍能够缓急止痛。人参能够健运脾胃，补益中气，所谓“正气存内，邪不可干”，使得病愈的后备力量充盈。
诸药合用，达到升阳散火、健脾祛湿的功效。
注意事项
升阳散火汤是治疗内伤发热的名方，也是中医治法“升阳散火法”的代表方剂。方中的风药和引经药的使用极为巧妙，但是风药用量不可过大。风药温燥，过服可能会伤阴精，阳气过度升发可导致阳气耗损等。
此外，疾病诊断治疗需要一定的专业能力，为避免延误就诊，不建议自行服药，需在专业医师指导下进行治疗。

专家介绍
INTRODUCTION

董青，中西医结合临床医学博士，主任医师，副教授，研究生导师，工作期间于北京大学肿瘤医院进修学习。多年来致力于常见恶性肿瘤的中西医结合治疗，规范化与个体化相结合，在疾病的不同阶段，结合中医中药，强调中西医并重、寓攻于补、攻补兼施的方法，预防疾病复发，延长生存期，改善生活质量，切实为患者解决痛苦。


主治范围：
1.癌症根治术后，结合中医中药，助力患者尽快康复。如肺癌根治术后肺气亏虚，消化道肿瘤患者术后脾胃虚弱，直肠癌患者术后排便功能障碍等。
2.化疗期间，针对药物副作用，如消化道反应、神经毒性、手足综合征等，在口服汤药的基础上，配合中药外治等案，最大限度减轻化疗药对机体的损害。
3.放疗期间，因射线导致的口腔黏膜炎、放射性肺炎、放射性肠炎等，尽早干预，在放疗的初期即开始配合中医药的治疗，减轻放疗副作用。
4.靶向和免疫治疗期间，根据患者的体质和病情变化，调整中药配方，减轻治疗导致的黏膜炎、皮疹、厌食、乏力及腹泻等。
5.高龄及身体状况差，无手术机会，无放化疗及靶向治疗条件的患者，以中医药治疗为主，扶助正气，平衡脏腑机能，调动机体抗病能力，最终达到带瘤生存的目的。


出诊信息：
东直门医院东城院区：周一上午，周五上午
地址：北京市东城区海运仓5号


东直门医院国际部：周六下午
地址：北京市东城区东四北大街279号

撰稿：董   青

审核：侯   丽

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