疏堵兼治，全球医疗医药腐败问题治理现状如何？

近年来，针对医疗、医药行业反腐发布了多项文件，不仅有综合性文件，如《关于整治群众身边不正之风和腐败问题工作情况的报告》，也有专项治理文件，如《关于印发2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》。


2025年新年刚开启，两大部委就相继发布了文件，其一是国家医保局在1月11日发布的《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，从定点医疗机构端规范诊疗行为，将严厉查处“串换药品/项目”以及“将不属于医保基金支付范围的费用纳入结算范围”的欺诈骗保行为；其二是市场监督管理总局1月14日发布的《医药企业防范商业贿赂风险合规指引》，明确提到，医药企业是防范自身商业贿赂风险的第一责任人，应当落实主体责任，加强内部控制与合规管理，自觉抵制商业贿赂行为。从医药企业端规范药品推广销售行为，也再次将医药反腐的“火焰”烧得更旺。


根据文件，其实释放的信号非常明确——今年会对医药企业商业贿赂继续严查。但是，多部门整治医药、医疗腐败行动已持续良久，为何仍有较多医药企业以及医疗机构“顶风作案”？全球情况反腐情况如何？我国又采取了哪些行动？

被遗忘的希波克拉底誓言
前段时间，“伪造基因检测报告骗取医保基金，公司高管被带走”的事件在业界传播的沸沸扬扬，性质恶劣程度令人震惊，也反映出某些医药企业存在系统性合规风险，需要深刻自查自纠。在如此高压态势下，仍有顶风作案者，包括笔者在内的很多人都不禁疑问一句为什么会出现这种情况。


部分医药企业一边投入巨额资金研发新药、救命药，一边又疯狂推高药品价格“阻碍”普罗大众用得上药，是“天使”亦是“魔鬼”，究其根本都是人类的私欲在作祟。同样，某些医生甚至医院院长、书记一边是手术台上救死扶伤的“拯救者”，一边又在觥筹交错中迷失本心，希波克拉底誓言被遗忘的一干二净。1月18日，国家医保局就转发了宁夏纪委监委反腐专题片《为了人民的利益》第二集《维护百姓安康》，披露了银川市第二人民医院原院长赵经川、吴忠市人民医院原院长罗向红，以及中宁县人民医院原院长严学军的贪腐问题。


道法并治，才能使一个国家国祚绵长，被人拥护；道法并受，才能使一个人被人爱戴，被人信服。


道德与法治作为约束人们行为的两大手段，缺一不可。从现在看，似乎法治这一硬约束成为政府治理的重要手段，毕竟可以把规则落在白纸黑字上，管理和处罚起来也简单，有据可依。2024年3月1日，新修订的刑法予以实施，扭转了长期以来医疗反腐主要惩罚受贿方，行贿方只要坦白、配合，就可免予起诉的弊端。在新的刑法修正案中，增加了对行贿罪从重处罚的7种情形，在食品药品、社会保障、医疗等领域，行贿被列入加重处罚的情形之一。二十届中央纪委三次全会上也明确强调，要强化受贿行贿一起查。


但从深层次来看，医疗腐败正是医疗行业在快速发展过程中，制度与文化建设滞后的结果。现代医疗体系面对日趋庞大的医疗需求、复杂多样的医药技术和巨额的资金流动，在利益面前，传统的职业道德约束似乎显得“力不从心”。并且，随着医疗、医药反腐的持续深入，出现越来越多隐蔽的贿赂手段，比如“定制式”招投标、“规避式”委托采购、“供股式”入股分红、“福利式”研讨培训、“影子股东”与“影子公司”等。因此，医疗反腐并非一蹴而就，需要在较长时期内完善和纠偏相关政策法规和机制，为行业创造合规经营的空间的同时更需要引导其在思想上认同这种模式。

利益驱动，医疗医药腐败遍布全球
其实，不光在我国医药、医疗腐败问题突出，国外众多国家亦如此，各国也都是在不断完善制度建设，才获得了长远的发展。


比如，普渡制药通过行贿美国医疗系统以及政府官员，其旗下的阿片类止痛药物——奥施康定在上市后5年销售额便突破了10亿美元，直接导致了美国阿片药物的滥用，同时也催生了美国的阳光法案，也即《医疗支付公开法案》（The Physician Payment Sunshine Act），要求企业公开向医生和医院提供的价值超过10美元的支付或者礼品，并且公众可以通过美国联邦医疗保险与联邦医疗补助计划服务中心（CMS）的公开数据库查看。完善信息披露机制，引入公众监督力量，让美国医疗腐败问题在一定程度上有所改善，不过，随之也出现了一些问题，比如影响学术交流、科研合作等，但不可否认，美国这一做法给全球医药行业发展提供了宝贵的经验。


再如，与我国目前情况十分相似的日本也曾一度出现医疗体系臃肿、分销商层层加码、医生收回扣等问题。日本除了效仿美国阳光法案制定公开信息机制外，主要采取的是医药分离制度以及药品集采制度，破除了捆绑在药企和医院之间的利益藩篱。1988年，日本政府启动对于药物的全面集采，涉及13000多种药物，每两年（2021年后改为每年）进行一次对医保目录品种的价格调整，次均降幅超过6%，日本对药品价格的调控一直延续至今。


加强对药企的监管力度是日本政府另一控制医药腐败的重要手段。日本为了限制药企带金销售乱象，于80年代提出医药代表（MR）资格制度，于90年代末正式施行，以资格考试的形式规范医药代表的销售行为。在日本，医药代表必须通过“入门教育”和“继续教育”后获得资格证书持证上岗。对比我国目前大众普遍对医药代表这一职业群体持负面看法的现状，医药代表在日本是被法律认可的对社会有贡献的职业。


在日本这项改革依旧在进行，比如强化“继续教育”向终身学习过渡、颁布《MR认定纲要》，要求在工作时佩戴MR徽章等，看似“无用”的改革实际上是通过人文激励来让医药代表怀着崇高的志向和使命感为患者而开展活动。


另外，以实行全民免费医疗而闻名世界的加拿大也无法避免医疗腐败。可能会有人说：反正免费医疗，医疗腐败不增加患者支出又有什么关系？事实真是如此吗？据Express Scripts Canada的调查，如果发现患者有私人医保计划，有30%的医生会直接开昂贵的专利药或者收取患者红包减少其等待时间，甚至部分诊所通过向患者加收会员费来保证优先就诊。所以说并不是免费医疗的国家就不存在医疗腐败，只要存在腐败就会影响患者的就医体验和就医负担。

我国医保部门做了哪些努力？
面对此种状况，国家医保局也不断联合其他部门持续努力以扭转医药市场的不正之风，为企业创造一个合规经营、合规盈利的环境，最终让患者能用上价格合理的药品。从堵疏结合的角度看，其措施有以下几种：


一是自国家医保局成立以来，已连续开展多年飞行检查，严厉打击欺诈骗保行为。飞行检查的范围不断扩大，2023年将定点药店纳入、2024年开启全国范围内定点医疗机构自查自纠、2025年又将自查自纠范围延伸至定点零售药店，并要求全国各地区在3月底前完成自查自纠，于4月正式启动飞行检查。同时对相关人员按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。通过“驾照式记分”，引导相关人员全面落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，当积分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。不仅如此，各地均强化医保行刑衔接，协同联动公安部、卫生健康等部门深挖欺诈骗保犯罪行为，查处了一批骗保大案。可以说，2025年医保基金监管严的态势已经非常明确。


二是持续推动药品耗材追溯码全场景应用，并加强大数据模型的应用，对欺诈骗保行为实现精准打击。国家医保局于今年1月1日起全面推进“码上”严监管，对串换倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。


三是强化社会监督力量在基金监管领域的应用。2024年国家医保局首次召开社会监督暨举报奖励大会并公开发放20万元最高奖励，动员全社会力量参与监督。除此之外，2024年国家医保局首次因“Castor支架”价格虚高问题，向上海微创心脉医疗科技（集团）股份有限公司发函公开问询。公开问询作为一种透明监管的手段，不仅回应了群众信访，也为其他企业在市场销售过程中规范价格行为传递了重要信号。


中医上讲究疏堵兼治，在行政领域亦是如此，国家医保局在严打不法行为的同时，也在努力为医药企业创造更多合规利润空间。


国家医保局价格招采司司长丁一磊在1月17日“保障人民健康 赋能经济发展”新闻发布会上讲到，部分药品价格虚高问题不仅是价格问题，也是腐败问题，比如药品进院背后代理商存在的猫腻操作都直接推高了药品价格。


在这样的情况下，国家医保局一方面大力开展医药集中带量采购，跳开代理商环节，由医院公布采购量，生产企业公开竞争，中标企业药品直接进医院，药品进院无需花费大量的推广费，而在之前药价中约30%-40%是销售推广费用。为了解决医药企业回款慢问题，国家医保局大力推行货款直接结算、预付款等一系列制度。目前已有多个省份已将集采药耗纳入直接结算范围，后续还将继续考虑将非集采药耗纳入，大大降低了企业的运营成本。


另一方面，集采节约的80%资金用于支持创新。2018年以来，国家组织药品带量采购累计节省医保基金4400亿元左右，其中用于谈判药使用超3600亿元；同时，创新药进医保的速度也在加快。2023年，新上市的药品中有98%被纳入医保目录，其中57个品种实现了“当年获批、当年纳入目录”，5年内新上市药品在当年新增品种中的占比从2019年的32%提高至2023年的97.6%。


虽然各国都对医疗医药腐败问题以“零容忍”的态度进行治理，但想要彻底根除腐败可能只是一种愿望。放眼全球，无论是美国颁布阳光法案，引入公众监督力量，还是日本大力推动实施医药分离制度、医药代表资格制度，以及我国从堵疏结合的角度，一方面大力打击不法行为，另一方面还积极实施集采制度、动态调整医保目录、加快货款结算等，各国医药、医疗市场仍有腐败问题时有发生。在这样的状况下，必须与腐败分子持久性“博弈”，也更需要有强有力的政府部门进行联合“作战”，比如国家医保局可以联合国家卫生健康委、药监局、公安局等部门，对医疗医药腐败问题进行全方位的监管。


国家医保局自成立以来也一直秉持“开门办医保”的态度，联合多部门大力推行改革，努力作为，为保障人民健康，赋能经济发展做出了巨大的贡献。不过，有时候做的越多，议论声就越大，尤其是网络盛行的时代，舆论裹挟下部分群众被迫站队，但功在千秋，自有后人评说。
来源 | 中国医疗保险 鲸鱼
编辑 | 刘莹 刘新雨

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